[摘要] 目的:探讨刘豨逍遥五苓汤对慢性重度肝内淤胆型肝炎的临床疗效。方法:选择35例慢性重度肝内淤胆型肝炎患者分为治疗组和对照组,分别观察两组治疗前后的症状和体征、肝功等的变化。结果:治疗组上述指标的改善情况明显优于对照组(P<0.01或P<0.05), 治疗组有效率为95.6%,对照组有效率为58.3%。结论:刘豨逍遥五苓汤是治疗慢性重度肝内淤胆型肝炎的有效方剂。[关键词] 刘豨逍遥五苓汤 慢性重度淤胆型肝炎近几年我们应用朱良春及其弟子邱志济的刘豨逍遥五苓汤治疗慢性重度肝内淤胆型肝炎取得良好效果,现总结报告如下:1 材料与方法1.1 一般资料 35例均为我院门诊或住院患者,中药治疗组23例,对照组12例。中药治疗组中男18例,女5例;年龄17-80岁,平均48岁;病程6个月-10年,平均 2.6年;对照组中男9例,女3例,病程8个月-9年,平均2.4年;年龄20-75岁,平均46岁。两组病例的性别、年龄、病程均无明显差异。1.2 诊断标准 参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会2000年9月西安会议联合修订《病毒性肝炎诊断标准》[1]中的淤胆型肝炎的诊断标准并改进,所有病例均有慢性乙肝病史,肝功能检查血清胆红素明显升高(血清总胆红素>171μmol/L),以直接胆红素为主,凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并经B超、CT等影像学检查排除肝内、外胆道阻塞性黄疸、肝癌 。伴有目黄、身黄、乏力、恶心、食少纳呆、尿黄等症状和体征。1.3 治疗方法 中药治疗组给以刘豨逍遥五苓汤,由刘寄奴、豨莶草、茵陈、柴胡、白芍、生白术、茯苓、香附、郁金、泽兰、泽泻等味组成,瘀血明显者加赤芍、丹参、茜草等;伴气虚者加黄芪、党参;热象明显加黄芩、栀子、大黄等;伴阴虚者去茯苓、泽兰、泽泻,加生地、女贞子、旱莲草等;食少纳呆者加炒三仙、莱菔子等。水煎两遍,分二次服,每日一剂。对照组给以甘利欣150mg加入10%GS 250ml静脉滴注,每日1次;促肝细胞生长素100mg加入10%GS 250ml静脉滴注,每日1次;茵栀黄注射液30ml加入10%GS 250ml静脉滴注,每日1次。两组均1个月为1疗程,根据病情需要,连续治疗2至3个疗程。1.4 观察指标: 目黄、身黄、乏力、恶心、食少纳呆、尿黄等症状和体征的变化;每两周检测肝功一次,包括血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、γ- 谷氨酰肽转移酶 (GGT)等。1.5 疗效标准 显效: 症状和体征基本消失,血清胆红素、转氨酶降至正常或接近正常;有效: 症状和体征明显改善, 血清胆红素、转氨酶下降超过治疗前的50%,但未接近正常;无效: 症状和体征变化不明显,血清胆红素、转氨酶没有明显下降,或未达上述标准,或进一步恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。1.6 统计方法 检测指标两组间用卡方检验、t检验及秩和检验进行统计学处理。2 结果2.1中药治疗组与对照组治疗前后主要症状和体征比较,中药治疗组改善症状方面明显优于对照组,见表1 。表1 两组症状及体征治后改善例数比较(例)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 乏力 食少纳差 目黄身黄 小便黄 组别 ───── ───── ───── ───── 治前 治后 治前 治后 治前 治后 治前 治后 ─────────────────────────────────── 治疗组 20 18* 22 22** 23 22* 23 22* 对照组 9 4 10 6 12 8 12 7 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 与对照组相比*p<0.05,**p<0.01。2.2 中药治疗组与对照组治疗前后TBIL、DBIL、ALT、GGT的变化,结果见表2。表2 两组治疗前后TBIL、DBIL、ALT、GGT的变化(-x±s) ALT(IU/L) GGT(IU/L) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L)组别 治前 治后 治前 治后 治前 治后 治前 治后──────────────────────────────────────治疗组 551.3 36.5 339.2 39.9 266.9 30.8 135.3 16.2 ±259.8 ±18.7** ±171.6 ±23.0** ±122.7 ±50.1** ±72.1 ±25.9**对照组 542.4 133.4 346.2 123.8 254.3 118.5 140.1 59.7 ±218.1 ±90.9 ±143.6 ±88.1 ±127.8 ±82.7 ±65.5 ±28.9 与对照组相比**p<0.01。2.3 中药治疗组与对照组疗效比较,见表3表3 两组疗效比较(例数) n 显效 有效 无效 总有效率治疗组 23 17 5 1 95.6%**对照组 12 4 3 5 58.3%与对照组相比 **p<0.01。 中药治疗组23例患者显效17人,有效5人,总有效率95.6%,对照组12例患者显效4人,有效4人, 总有效率58.3%。经统计学处理,治疗组与对照组相比差异高度显著(p<0.01) 。 3 讨论 慢性重度肝内瘀胆型肝炎临床上以面目皮肤重度发黄、乏力、恶心、食少纳呆、尿黄等症状和体征为主要表现。肝功检查总胆红素、直接胆红素等明显增高(血清总胆红素>171μmol/L),黄疸可持续较长时间。本病发生机理主要由于肝细胞的胆汁分泌、排泄功能障碍和毛细细胆管病变,导致胆汁流量的减少。一般都有肝细胞变性,坏死和汇管区及小叶内炎症细胞浸润。胆红素的结合障碍与排泄障碍均与肝病病情加重有关。长时间高胆红素血症,特别是以间接胆红素增高为主的高胆红素血症,可以沉积于肝细胞内,导致肝细胞液化性或凝固性坏死。高胆红素血症,不仅可以加重肝细胞损伤,而且可以抑制多种与胆红素代谢有关因子的释放与活性,因此血清总胆红素进行性上升,凝血酶原活动度(PA)逐渐下降,而成为非肝实质坏死性慢性重型肝炎[2]。所以长期高胆红素血症将严重影响病人预后,采用积极治疗,加速黄疸消退是改善病人预后的关键。慢性乙型肝炎为目前临床常见病,在慢性乙肝发展变化的过程中,有不少患者转变为慢性重度肝内淤胆型肝炎,发病率虽不是很高,但治疗难度较大。西医采用保肝、利胆、退黄等治法,疗效差、疗程长、费用高。近几年我们应用朱良春及其弟子邱志济的刘豨逍遥五苓汤治疗慢性重度黄疸肝炎取得良好效果。朱良春先生指出,因肝郁脾湿久结不解,肝胆失于正常疏泄,至黄疸久治不退,多肝胆瘀阻,其证属实,宜在疏肝解郁的同时佐以和营通络,采用茵陈五苓散合局方逍遥散加减变化而来的刘豨逍遥五苓汤治疗。方中刘寄奴、豨莶草,一温一寒,寒温相佐,其配伍可寒可热,可气可血,可平肝化瘀,可解毒活血,可消瘕散结,可退黄降酶,更有统治肝性黄疸之功[3],此两药为方中之主药,为该方之配伍特色;茵陈、泽兰、泽泻,清肝利胆退黄,疏利三焦;茯苓、白术,以健脾祛湿,久病黄疸必血瘀,故用柴胡、白芍、香附、郁金疏肝解郁、养血活血。临床根据症候兼夹,适当加减。全方配伍得当,切中病机,故能取得很好的临床效果,值得进一步推广应用。参 考 文 献(1) 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎诊断标准[J].中西医结合肝病杂志,2001,11(1):56-60(2) 汪承柏.中西医结合诊治慢性重型肝炎[M]. 河北正定:全国第二届中西医结合治疗肝病高级专修班讲义,2003,35-51(3) 邱志济,朱建华,马璇卿著.朱良春杂病廉验特色发挥[M].北京:中医古籍出版社,2004,211-212
解放军302医院 汪承柏 慢性乙型肝炎为目前临床常见病,在慢性乙肝发展变化的过程中,有不少患者转变为慢性重型肝炎(简称慢重肝),发病率虽不是很高,但治疗难度大,病死率极高。解放军302医院总结了慢重肝列为全军“七五”攻关专题以前收治的病例,病死率为90%左右,所以慢重肝是危及病人生命的大病。经过数十年的反复探索,在"中西医结合治疗慢性重型肝炎"方面,已经取得长足的进展,存活率提高到80%左右。本文仅就慢性重型肝炎的诊断与证型分析、诱发因素、用药思路、中医证治等方面问题,结合实际案例,谈些体会,供同道参考。诊断与证型一、病理分型 《病毒性肝炎防治方案》中关于慢重肝的临床及病理诊断有明确规定,对病理诊断规定为:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。在临床诊断标准中指出其临床表现同亚重肝,随着病情发展达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度-PA<40%,总胆红素-TBiL大于正常值10倍--即>171μmol/L),这与1986年Scherlock提出的概念相同。Scherlock指出"慢性肝功衰竭,系在慢性肝病基础上发生肝细胞大块或亚大块坏死"。笔者在"七五"期间及其以后收治的慢重肝约300余例,其中近半数作过肝活检或死后尸检,仅1例肝活检证实有新鲜的肝细胞大块及亚大块坏死,另1例入院1周死亡,尸检亦为肝细胞大块和亚大块坏死。其余病例临床均符合慢重肝诊断标准,而肝活检均为慢性肝炎中、重度。为此笔者查阅了有关资料,发现日本在1989年发表的论文中称这种病例为"非肝实质坏死型慢性重型肝炎";1990年美国医学杂志论文中称之为"延缓型慢性重型肝炎"。为此笔者认为慢重肝病理上有两型,即有肝细胞大块或亚大块坏死(简称坏死型)及无肝细胞大块或亚大块块死型。对无肝细胞大块或亚大块坏死型引用日本文献,称之为"非肝实质坏死型慢重肝。 二、临床表现 不同病理分型,临床表现完全不同,肝细胞坏死型,起病急,大都在病程7~10天,即符合慢重肝的诊断标准;发展快,血清胆红素急剧上升,而且以非结合性胆红素为主;PA迅速下降,有的病人病程未超过两周PA降到10%以下,甚至2分钟以上不凝;相继出现肝性脑病、出血、肾衰等致死性并发症。所以预后不好。日本1987年报道6例全部死亡,我们经肝活检诊断的1例,经用中西医结合治疗救活,并经过3年的坚持治疗,达到了康复。 非肝实质坏死型慢重肝则完全不同,起病缓慢,病情发展不快,症状不重,有的病例即使TBiL>1000μmol/L,PA连续10周<20%,但精神状况尚可,能进食,有血氨增高,电介质失调,也可以发生腹膜炎,但很少出现致死性并发症。这类病人如果治疗得当存活率可以明显提高。三、主证 我们收治的对象系慢性重型肝炎,具有病程长的特征。张仲景说"诸病黄疸虽多湿热,经脉久病不无瘀血阻滞也"。《诸病源候论》中云"血瘀在内,则时时体热而发黄"。《临证指南》中述及"气血不行则发黄"。据此慢重肝的血瘀与黄疸有密切关系。从临床所见,慢重肝的确血瘀证很重,如渴喜热饮、蟹爪纹、舌质紫暗、舌下脉增粗延长;尤为重要的是小便自利,与《普济方》中"血证之黄,小便自利耳"及沈金鳌"诸黄皆小便不利,唯血瘀发黄小便自利也"等著作所云相一致。既有血瘀,则"瘀久化热,暗伤营血",故有血热,肝藏血,血热则肝气热,"肝气热,则胆泻","胆泻则发黄"。故慢重肝之病因病机为瘀热胶结,其主证为血瘀血热。四、诱发因素 经过对我院收治的非肝实质坏死型慢重肝分析,其中90%左右系由慢性重症瘀胆肝炎演变而来,并对演变为慢重肝的原因进行了认真探讨,发现有10余种因素可使慢性重症瘀胆型肝炎演变为慢重肝。其中胆红素代谢障碍、内毒素血症是诸因素中最为重要的因素。(一)、高胆红素血症 高胆红素血症系由胆红素代障碍所致。胆红素的运输、排泄、弥散障碍以结合性胆红素为主;摄取与结合障碍以非结合性胆红素为主。非结合性肝红素进入肝细胞后在肝细胞内进行结合。胆红素结合是一个复杂的过程,需要各种酶及能量参与这一过程。 血浆中胆红素除与甘氨酸结合外,主要是与葡萄糖醛酸结合,一种为单葡萄糖醛酸胆红素,一种为双葡萄糖醛酸胆红素,前者不溶于水,不从肾脏排泄,胆道排泄很少;后者溶于水,可以从肾脏和胆道排泄。在人、鼠、狗和猫胆汁中的胆红素主要是双葡萄糖醛酸化合物,只有少量单葡萄糖醛酸化合物,对正常人十二指肠液的胆汁酸中胆红素进行分析,86%为双葡萄糖醛酸胆红素,7%为单葡萄糖醛酸化合物及单葡萄糖甙双脂,4%为单葡萄糖醛酸胆红素,3%为非结合性胆红素。 胆红素结合需用要多种酶 ,其中β-葡萄糖醛酸转换酶广泛存在于肝、肾、小肠粘膜、心肌、骨骼肌和脂肪细胞;这种酶只能使胆红素成为单葡萄醛酸胆红素,而尿核苷二磷酸盐葡萄糖醛酸转换酶(UDP-葡萄糖醛酸转换酶),在几种哺乳动物(包括人)未能在肝脏以外脏器中发现,仅局限于肝细胞内质网的微粒体中。将鼠肝切除后,血液中只能检出单葡萄糖醛酸胆红素。UDP-葡萄糖醛酸转换酶的活性由肝脏微粒体酶催化(微粒体催化酶)激活。除上述单葡萄糖醛酸、UDP-葡萄糖醛酸转换酶及微粒体催化酶外,参与胆红素结合或代谢的尚有细胞色素氧化酶(P450),Na+-K+-ATP酶等。 值得说明的是,血清中以直接胆红素为主,而尿胆红素为阴性者,仍属结合障碍。因为这种结合性胆红素为单葡萄糖醛酸胆红素,未在肝内形成双葡萄糖醛酸胆红素。以直接胆红素为主,尿胆红素为阳性,为排泄障碍,与肝内炎症、血栓素B2增加等因素有关。结合障碍与排泄障碍均与肝病病情加重有关。因为长时间高胆红素血症,特别是以间接胆红素为主的高胆红素血症,可以沉积于肝细胞内,导致肝细胞液化性和凝固性坏死,高间接与直接胆红素血症,不仅可以加重肝细胞损伤,而且可以抑制多种与胆红素代谢有关因子的释放与活性,因此血清总胆红素(TBil)进行性上升,凝血酶原活动度(PA)逐渐下降,而成为非肝实质坏死性慢重肝。所以长期高胆红素血症将严重影响病人预后。我们的总结资料表明TBiL值>171μmol/L病程超过1个月者,其病死率与TBiL值成正比,TBiL值>171、>342、>513、>684μmol/L,其病死率分别为23.3%、33.4%、52.4%、90%。由此说明,根据血清胆红素性质,采用针对性治疗,加速黄疸消退是改善病人预后的关键。(二)、内毒素血症 各型病毒性肝炎均可发生内毒素血症。但因病程、病情不同而发生率有别:急性肝炎为7%,慢性肝炎50%,肝硬化80~90%,慢性重症瘀胆型肝炎和慢重肝均为100%。内毒素是对肝脏的第二次打击,称之为"继发性肝损伤"。这种损伤具有与原致肝损伤因素所不同的特异性,而且可直接或间接引起肝外并发症,如肾脏损伤,表现为肾前性氮质血症;肝肾综合征;胃肠粘膜水肿、糜烂、出血;DIC,肺损伤等。因此详细了解肝病内毒素血症的发生原因,对肝脏的损伤,肝病内毒素血症临床特征及其中西医结合防治,是改善肝炎病人预后的关键。近年来对内毒素引起或加重肝损伤、肝纤维化及慢性肝炎发展为慢性重症瘀胆型肝炎和慢重肝的研究,逐步得到了重视但仍未见到系统介绍。因此,今天就内毒素血症与慢性肝炎病情加重的关系及其中西医结合防治。供从事肝病的临床同行参考。A、内毒素血症发生原因 1、肠源性内毒素血症内毒素血症主要来源于肠道,故称为"肠源性内毒素血症"。人体内有400余种细菌,总数量约4000多个亿。这些细菌95%左右存在于消化系统,少量存在于呼吸、皮肤及阴道。存在于消化道的细菌分为有益、有害及无益无害三种。这些细菌相互依赖,相互制约,形成一个微生态平衡。胃和近端小肠由于胃酸分泌,几乎无菌。远端回肠细菌浓度很高,多为G-需氧菌和兼性厌氧菌。专性厌氧菌占总数的99~99.9%,主要为双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌、棱菌属等。厌氧菌为有益菌,紧贴在肠粘膜上皮细胞上,防止潜在致病菌黏附而过度生长。如双歧杆菌可通过菌粘膜屏障产生多肽分子等抗菌物质,抑制致病菌和潜在致病菌在肠上皮细胞的繁殖。兼性厌氧菌占肠道细菌总数的0.1~1%,主要为大肠杆菌、肠球菌等。为肠道致病菌,是产生内毒素的主要病源。发生肠源性内毒素血症有以下原因。 1.1胃肠道功能失调 肝炎是个大内科病,除肝脏本身损伤外,常伴有全身各脏器损伤。胃肠道是受肝病损伤最早、最严重的肝外脏器;肝病越重,胃肠道功能障碍越明显。 1.2胃肠神经功能障碍 胃肠神经包括交感神经和副交感神经。肝病时,交感神经兴奋,副交感神经抑制。这种内源性神经功能障碍,首先引起神经-体液因素的明显失调,其综合效应是抑制消化系统运动、抑制分泌与吸收,抑制食欲。其次是肌间神经丛、粘膜神经丛,胃肠道在这些神经丛支配下产生"移型性运动复合波"而保持小肠部位不瘀滞,防止小肠内部细菌过度生长。Chasta研究证明,慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭"移型性运动复合波"消失,因而导致肠蠕动减弱乃至消失,产生肠胀气,有利于大量细菌繁殖而产生内毒素。 1.3胃肠道激素失调 胃肠道平滑肌细胞上有多种肽能、胺能和嘌呤能受体。肝病时血浆和胃肠粘膜组织中血管活性肽类含量明显上升,而抑制五肽胃泌素,引起胃酸、胃蛋白分泌;抑制胃收缩,胃排空时间延长;胃动素明显降低,胃运动减弱,导致大量小肠细菌上移到胃及胆道,从而发生胃炎及胆道炎和内毒素血症。 1.4炎症介导 白介素-1(IL-1)、干扰素等可抑制摄食中枢,引起食欲下降,反射性使胃肠蠕动减弱。前列腺素E2、血小板激活因子均能引起 "移型性运动复合波"消失,而引起小肠瘀滞,有利于肠道细菌繁殖。慢性肝炎应用这些药物可加重内毒素血症。门静脉高压使肠道瘀血、水肿、肠壁局部抵抗力下降,在门脉高压伴有肠粘膜炎症情况下,炎症介导物质如白三烯B4、白三烯C4等均可使炎症加重及血小板激活因子增加而影响胃肠蠕动,有利于内毒素的大量吸收。 1.5一氧化氮(NO) NO可抑制胃肠平滑肌收缩,使平滑肌松弛,胃肠蠕动障碍。肝病时,由于炎症介导刺激肝细胞,使肝细胞膜产生NO,而NO升高又抑制胃肠蠕动,可加速肠道细菌繁殖和内毒素的吸收。 1.6胆汁排泄障碍 胆汁中胆盐可与内毒素结合而形成为难以吸收的去污复合物,有助于阻断内毒素的入侵。慢性重症瘀胆型肝炎和慢重肝均有胆汁排泄障碍,从而影响胆盐进入肠道,使内毒素吸收增加。由于上述原因,导致肠道细菌群失调,小肠细菌过度生长而产生大量内毒素。有研究证明,肝衰竭大鼠模型消化道大量细菌上移,近端小肠及胃内细菌增值数量高于对照组近万倍。小肠的屏障作用减弱,大量突入肠腔的绒毛有利于消化食物的吸收,却不利于抵抗有毒物质和细菌的破坏。在有大量细菌繁殖的情况下,肠道细菌恶性移位,引发腹膜炎。腹膜炎产生大量内毒素通过小肠入门静脉到达肝脏,再进入大循环而发生内毒素血症。如此形成恶性循环,引发一系列连锁反应,很难阻断。因此,防治肝病肠粘膜屏障衰竭是阻断这些恶性循环和恶性移位的关键。但是现在对肝病的治疗,重在针对指标用药(如ALT高,用降酶药)而忽略了兼治胃肠道的病理损害的调整。 2、应用抗生素不当 现在研制成功并上市用于临床的抗生素,国内外有200余种。因为抗生素是用于各种微生物感染有效的药物,所以应用非常普遍,已经到了滥用的境地,其中包括医生和公众。 2.1臆断性用药 慢性肝炎,特别是慢性重症瘀胆型肝炎、慢重肝、肝硬化,发烧是一种常见的现象。按照医学原则,使用一种药物必须有明确的客观指标,尤其是必须有相关检查证实是什么类型微生物感染,在什么部位,选择与之相适应的抗生素治疗。可是在临床上对此未予以重视。对肝病发烧很少做相应检查。据统计用抗生素前做微生物培养的仅占1/10。而慢性肝病的发烧有多种方面原因,其中内毒素血症是主要原因之一。此时若仅凭主观判断应用抗生素治疗,尤其是广谱抗生素不仅无效,相反会使病情恶化,乃至发展到难以挽救的状况。20多年来,我去过不少医院会诊,发现大多数慢性重症瘀胆型肝炎发展为慢重肝,或慢重肝病情进行性加重与臆断性使用抗生素有关。兹举1例如下: 李××,女,48岁,某省公安厅高级工程师。因乏力、纳差2月余,尿黄15天,于1990年3月28日住该省医科大学附属传染病医院。该患者1982年发现HBVM(+),肝功能反复波动。入院时TBiL 206μmol/L,PA 23.8%,ALT >200u/L。因每天下午发烧,T38~39°C,未做微生物检查,胸片未发现异常。经讨论,认为系细菌感染,乃用头孢噻肟钠、丁胺卡那联合治疗。因病情加重于1990年4月27日邀请会诊。会诊前1天查血:TBiL 366μmol/L,PA 19.6%,中等量腹水。会诊意见为: (1)诊断:慢性乙型重型肝炎(晚期,非肝实质坏死型)合并内毒素血症 (2)停用抗生素;人血白蛋白20g/日,静点;黄连素10g/日研成粉加30ml盐水保留灌肠(其后改为口服),中药辨证处方(灌肠)。 治疗3天后体温降至37.5°C左右。第10天因黄疸未降,该院又加用氨苄青霉素,体温再次升至39°C。5月23日再次邀请会诊,建议立即停用抗生素,恢复原治疗。2周体温恢复正常,TBiL降至127μmol/L,PA升至41%。共治疗5个月,肝功能全部正常。出院后第9个月因饮食不当导致食道静脉曲张破裂大出血死亡。 本例根据病史、HBVM、生化指标可诊断为慢重肝晚期。根据体温、血象、鲎试验可诊断合并内毒素血症。其病情加重原因,系因在有内毒素血症基础上,采取两种抗生素联用,而使内毒素血症加重。停用抗生素,采用中西医结合治疗,体温下降。又因再次应用抗生素而体温再度升至39°C。停用抗生素恢复原治疗,病情逐渐康复,肝功复常。由此看出盲目用抗生素是有百害而无一益。 2.2预防性用药 很多临床医师对于肝病应用抗生素不是从严而是从宽。有的甚至在无任何感染证据情况下,为了所谓预防感染而应用抗生素。对慢性肝炎、肝硬化等病人用抗生素预防感染结果适得其反。举例如下: 张×,女,34岁,因慢性乙肝、早期肝硬化于1997年8月21日住某传染病医院。入院时查血谷丙转氨酶(ALT) 150u/L,谷草转氨酶(AST) 108 u/L,白/球蛋白(A/G) 38/39g/L,TBiL 56μmol/L,PA56%。入院后除常规用药外,用氨苄青霉素(对G+G-性细菌均很敏感-包括肠道厌氧菌、大肠杆菌、志贺氏菌等;但对大肠杆菌易产生耐药)。用药1周后发生腹膜炎,改用头孢噻肟钠,治疗14天腹水检查,炎症消失。但体温仍波动于38~39°C之间,乃以两种抗生素联用,体温居高不降,再加用泰能,不仅体温不退,反而黄疸进行性上升,TBiL高达1248μmol/L;PA进行性下降,连续10周<20%,下病危通知。1997年11月24日应邀会诊。 会诊意见:(1)诊断非肝实质坏死性慢性重型肝炎,病情加重原因为内毒素血症; (2)建议:停用原治疗,重新制定治疗方案。 (3)具体用药:以中药为主,静点人血白蛋白,口服黄连素,维生素K1;生物制品不能用(因有过敏性皮疹)。治疗3个月TBil降至85μmol/L以下,PA48%出院。门诊继续巩固治疗。其后经过抗病毒治疗,HBeAg、HBVDNA均转阴,共治疗2年各项指标正常,至今健康状况良好。 本例住院治疗3月余,病情发展如此严重,是因应用抗生素惹的祸。由于应用多种广谱抗生素引发腹膜炎,内毒素血症而使病情加重。这例病人是我40多年来遇到的最重的一例。 2.3 单向性用药 对肝病发生的细菌性感染(如腹膜炎、败血症、肺炎等),大多数医师采用广谱抗生素治疗,但在细菌感染被控制后,体温持久不退,原本不重的肝病,病情日渐加重。这种情况的发生令医师困惑,为什么感染控制了,而肝病加重了?这是因为G-细菌释放的内毒素使发生或加重了内毒素血症。因为体温不退,延长抗生素使用的时间越长或者改用其它抗生素越多,内毒素血症越重,体温也就越高,对肝脏的损伤越来越重。这种只注意用抗生素控制感染,忽视内毒素血症的防治,非常普遍。 用抗生素导致内毒素释放是目前微生物学、临床药理学和感染治疗学中的研究热点。因为G-细菌感染时应用抗生素会导致内毒素释放加速。Evans等观察6种抗菌药物对光滑大肠杆菌的作用,在药物浓度为1、32、64、128、256μg/ml时,依次释放的内毒素为40~80%。Eriedland等应用大肠杆菌免疫动物脑膜炎模型,静脉注射头孢噻肟钠、头孢匹罗、美格培南、氯霉素、庆大霉素之后,可使脑脊液中的内毒素在2小时内增加2~10倍,其升高浓度与抗生素种类有关。头孢菌素和喹诺酮可使内毒素释放快速上升,氨基糖甙引起细菌缓慢死亡,使内毒素不断释放。基于上述原因,对肝脏患者发生G-细菌感染不能单一用抗生素控制感染,必须同时采用清除内毒素的菌毒并治双向治法。目前常用的方法,有清除便秘(如用适量米醋加生理盐水清洁灌肠,乳果糖口服等),干扰细菌繁殖,抑制肿瘤坏死因子(TFNα);口服双歧杆菌活菌制剂(如丽珠肠乐)等。作用比较好的是静脉输入人血白蛋白,中药及抗菌药物的合理组合应用。 特别要说明的是,对肝病的发烧,在未找到确切感染灶时,不宜滥用抗生素。早在80年代初我们提出对慢性肝病有四种药物宜禁用或慎用,其中最主要的是抗生素。因此在我们诊治的慢性重症肝炎及慢重肝、肝硬化病人中,伴有发烧而无确切证据证明有细菌感染,,绝不用抗生素。因而未发生过因用抗生素而导致病情恶化的案例。 3、消化道出血 慢性肝病,特别是肝硬化门脉高压,很容易发生上消化道出血,少数病人可发生腹腔或肠道出血。出血后因肠道积血而有利于肠道细菌繁殖。细菌繁殖可分为四个时间段:出血后0~6小时,细菌处于抑制状态;6~12小时开始繁殖;12~18小时繁殖处于高峰状态;18~24小时处于稳定状态。繁殖的数量很大,高峰期可超过基础细菌数量的100倍。消化道出血除肠道积血而引起血氨升高,发生肝性脑病外,还可发生一系列并发症。因为繁殖的菌种主要为大肠杆菌。大肠杆菌因种类不同,发生的并发症也各异。如致病性大肠杆菌和侵袭性大肠杆菌主要引发腹膜炎。腹膜炎的发生时间大多在出血后12~24小时。这时病人可无发烧、腹痛及腹部压痛,WBC可以高于基础值。这是出血后的反应。因此在出血后12~24小时应立即腹穿,以便早诊断、早治疗。肠产毒性大肠杆菌引起中毒性肠麻痹而发生肠胀气,压迫肾循环,导致少尿或无尿而发生肾衰。肠毒性大肠杆菌引发内毒素血症。肠出血性大肠杆菌可以发生出血性肠炎,这是一种新的传染病。80年代初才被人们认识的传染病,涉及到的人群为老年人及儿童。在加拿大、英国、法国均发生过流行。美国至今已有60多次流行,仅1999年一年中就发生1420例。日本多次发生暴发性大流行,波及到40多个都府,发病的儿童超过万余名,死亡人数很多。肝病由于机体免疫功能低下,肠道菌群失调,也可发生出血性大肠杆菌感染。因此在上消化道出血后,可发生小肠出血性并发症。 上消化道出血后发生的并发症,最严重而且在短时间可能导致病人死亡的是中毒性臌肠。中毒性臌肠大都发生在出血后8~12小时,其后相继出现少尿、无尿。1984年我科发生1例,中午11点发生出血,下午6点发现肠鸣音消失,已4小时无尿。立即通过三腔管注入大黄泡水液,第一次30克,2小时后仍无肠鸣音,第二次用60克大黄,2小时后仍无肠鸣音;第三次再用60克,可以听到微弱的肠鸣音;第四次再用60克,凌晨4时肠鸣音活跃,排除大量大便,肠胀气明显减轻,凌晨6点开始小便,第一次尿量500ml。这个病人15个小时无尿,若不及时采取措施,肾衰已无法挽救而断送一条生命。 对消化道大出血病人,在插入三腔管止血后,应立即用生理盐水洗胃,证明出血确已止住后,即用开水泡生大黄,由胃管中灌入。这不仅可以预防肠麻痹,而且通过用生大黄灌肠以清除肠道积血,减少细菌繁殖,对于预防内毒素血症、腹膜炎、肝性脑病均极为有利。20多年来,凡是经我诊治的上消化道出血病例,无一例发生过出血后并发症。根据情况决定生大黄用量,前面所举案例10小时用生大黄210g,未发生任何副作用。有人认为,用大量大黄灌入对病人不利,大黄虽为苦寒之品,但它有止血作用,而且本着急则治其标的原则,清除肠道积血,阻断了因出血引发的各种并发症,系挽救病人生命的举措。当然应注意到用大黄停药之后可发生便秘,应采取相应措施通便。 4、肝脏灭活内毒素能力下降 肝脏灭活内毒素能力很强,用不同剂量的51Cr标记动物门静脉注射,测定血清内毒素含量。注射1mg内毒素,每小时被肝脏灭活685μg;注射2mg,每小时灭活1695μg;注射3mg,每小时灭活2810μg;注射4mg,每小时灭活3175μg。由此看出,肝脏灭活内毒素的能力随着内毒素浓度增加而增加。大约每小时每克肝脏能清除1.5mg的内毒素。给鼠注射内毒素,15分钟有85%的内毒素被肝脏灭活。因此肝脏功能正常时,由门静脉进入的内毒素可以完全被肝脏清除,而不发生内毒素血症。当肝脏受到损伤时,其灭活能力则随之下降。因此易发生内毒素血症。肝脏损伤越重,内毒素血症发生的机会越多,而且越重。 肝脏参与灭活内毒素的细胞有枯否氏细胞、单核巨噬细胞、肝细胞膜。 三种细胞中枯否氏细胞起了重要作用。这种细胞有一种特殊作用的细胞膜,允许其结合大量内毒素,并转化为膜的一部分,而后进入肝细胞内。因此它较其它受体介导的细胞能更多的清除内毒素。通过肝巨噬细胞的非特异性胞饮作用,由溶酶体结合内毒素分子的类脂A,通过酯酶、乙酰酯酶及过氧化氢酶的联合作用,使内毒素迅速灭活,然后传递至肝细胞膜脱酰脱酯,再分泌到胆汁。枯否氏细胞是灭活内毒素能力最强的细胞。虽然其作用较缓慢,但在灭活过程中起了关键作用。实验研究证明30岁以上的健康人枯否氏细胞吞噬能力比肝病患者高出20倍。肝损伤时同样可影响单核巨噬细胞的灭活内毒素功能。实验研究证明,肝损伤时虽然单核巨噬细胞数量上并无明显改变,但因受抑制因子的影响而降低其灭活内毒素的功能。例如将正常人单核巨噬细胞注入肝病门静脉中,测试其灭活内毒素功能,其灭活功能明显低于正常人,提示在肝损伤的门静脉中存在一种抑制因子,这种抑制因子具有抑制单核巨噬细胞的作用,如同慢性肝病抑制免疫功能一样。 所以慢性肝损伤,为内毒素血症的发生提供了有利条件。同时由于慢性肝病引起胃肠功能失调和抗生素用药不当,则加重了内毒素血症。因此,诚望同行要高度重视肝病本身及与之相关加重内毒素血症的因素,采取相应措施,在治疗肝病同时,防治内毒素血症。 B内毒素对肝脏的损伤 各种肝病的发病机制不尽相同,其病情加重的原因也各异。例如慢性肝炎发展成肝硬化、慢性重症瘀胆型肝炎或慢重肝,有诸多不同的诱因。演变成慢重肝的诱因中,最为重要的是内毒素血症。可见内毒素血症是加重肝损伤最值得重视的因素。内毒素对肝脏的损伤有直接原因和间接原因。 1、内毒素对肝脏的直接损伤内毒素对肝细胞的直接毒性作用可损伤肝细胞内血管内皮细胞,促进肝内微血栓形成,加重门脉高压;激活单核细胞系统介导细胞毒作用;单核细胞包括单核巨噬细胞、枯否氏细胞,被内毒素激活后,可表达或分泌各种细胞因子和炎性递质,如TFNα、氧自由基、一氧化氮等。这些因子是作用于肝脏和其它脏器的生物膜,导致肝脏及其他器官的生物膜损伤,特别是在慢性肝病基础上,可发生重症瘀胆或慢重肝,使腹水增加及肝性脑病等。据研究证明,内毒素对肝脏的直接损伤,有以下三个方面: 1.1 损伤肝实质:内毒素对肝脏损伤是多方面的。动物实验证实,注射亚致死量内毒素有不同程度的肝实质受损,如肝窦充血、枯否氏细胞肿胀。注射内毒素后1小时,血窦内形态学改变非常突出,包括枯否氏细胞肿胀、内部结构松弛、多形白细胞及纤维栓子形成。经病理学连续观察发现,肝实质性细胞损伤是在血窦改变之后。这一结果证实了"内毒素引起肝实质损伤是血窦损伤所致,而不是内毒素直接作用于肝细胞"。 1.2 损伤胆管:内毒素可直接损伤胆管粘膜。胆管粘膜中含有丰富的TXA2。在胆管粘膜受到损伤时,可释放出大量TXA2,TXA2释放出来后,迅速转化为TXB2。TXB2除可收缩肝脏微细血管,造成肝脏缺血之外,还可以引起肝内胆管痉挛,从而影响胆汁排泄。长期肝内胆汁瘀积,导致肝细胞液化性和凝固性坏死。 胆管收缩影响胆汁流量。Daeta 等给动物注射内毒素20分钟,胆汁流量开始下降。对志愿者注射内毒素45分钟引起BSP潴留,胆汁流量明显下降;注射内毒素1~2mg/100ml,胆汁流量减少18~27%;注射4mg/100ml,胆汁流量减少50~80%;证明胆汁流量与内毒素含量有关。因此,慢性肝炎可因为内毒素血症而发展为重症胆汁瘀积;内毒素血症越重,黄疸也越重。 1.3 损伤胆红素代谢酶谱:胆红素代谢需要多种酶谱,包括核苷酸二磷酸葡萄糖醛酸转移酶、微粒体催化酶、细胞色素氧化酶、Na+-K+-ATP酶。这些酶均存在于肝细胞内。内毒素对线粒体、微粒体均有损伤作用,而使间接胆红素不能在肝细胞内转化为双葡萄糖醛酸胆红素。临床表现以非结合性胆红素为主的高胆红素血症。 2、内毒素对肝脏的间接损伤内毒素通过多种途径导致肝脏间接损伤,其中最重要的是内毒素激活炎症介导物质和血小板激活因子(PAF)。 2.1 加重肝脏炎症:内毒素可以激活PAF。肝病时,在白三烯、TNFα、IL-1、IL-8、内毒素刺激下,肝内枯否氏细胞及肝窦内皮细胞合成大量PAF,PAF与肝细胞、组织中的血小板激活因子受体(PAFR)结合后,通过细胞内信使二酰甘油等完成信息传递,引起毛细血管通透性增强,中性粒细胞黏附聚集,并产生大量花生四烯酸及其代谢产物,扩大炎症反应而加重肝内炎症,导致肝损伤加重。 2.2 加重肝微循环障碍:在有门脉高压情况下,PAF可诱生前列腺素I2(PGI2),而使动脉血管收缩剂的敏感性下降,从而造成动脉扩张、腹腔血流量增加,全身动脉血流紊乱,导致皮下水肿、心脏供血不足,同时也使门静脉压上升,腹水量增加。其次PAF可增加毛细血管通透性,其作用比组织胺强1000~10000倍。造成肠粘膜下层及固有层水肿,发生胃肠及多脏器功能失调。PAF可通过与内皮细胞膜上的PAFR结合引起内皮细胞收缩、变形,肝内细胞间隙增宽,最终导致毛细血管通透性增强而发生肝内积液、水肿。 PAF又可激活枯否氏细胞、肝窦中的内皮细胞组合氧化酶引起花生四烯酸代谢产物、前列腺素E2α等大量释放。这些物质是较强的血管活性物质,如TXA2、白三烯C4使肝内小血管收缩,造成肝内微循环障碍和缺血。 PAF还可能与单核细胞-巨噬细胞有关。肝内巨噬细胞,包括定居的枯否氏细胞和炎症渗出的巨噬细胞。PAF产生于肝内巨噬细胞又作用于巨噬细胞而增强细胞毒性。炎症巨噬细胞又可产生部分TNFα,与其他炎症介质一起参与损伤肝脏的全过程。 PAF对细胞免疫和体液免疫均有影响。B细胞介导的体液免疫反应,在慢性肝炎基础上导致细胞大块或亚大块坏死型慢重肝起着重要作用。PAF可提高NK细胞活性,提高其杀伤作用,通过释放穿孔因素导致肝细胞坏死。Thivierga发现PAF可提高NK细胞的细胞毒性,在1×109mol/L时作用最重,加重其对肝脏的损伤。 PAF还可以加重肝纤维化。Stroll 等发现PAF能提高血小板源性生长因子的促肝细胞纤维化作用,加速肝纤维化的形成,而在肝纤维化发病机制中,TNFα可促使肝纤维母细胞和贮脂细胞合成和分泌胶原蛋白。因此PAF可间接参与肝纤维化。以上事实说明,在内毒素血症情况下,通过多种原因间接损伤肝细胞,其中特别是PAF在促使慢性肝炎演变成慢性重症瘀胆肝炎、慢性重型肝炎的过程中起了重要作用。这是我们防治慢性肝炎病情发展的不可忽视的重要环节。 C、肝病内毒素血症的诊断与临床特征 1、诊断 早在80年代通过血清鲎试验可以作出诊断。现在这种监测方法已不再用于临床。一般可以用下述方法诊断:通过放射性标记内毒素直接检测;也可应用IL-6、TNFα等细胞因子的检测,间接了解是否有内毒素血症。也有采用优化组合,选择释放内毒素的抗生素加上抗内毒素药物治疗,判断是否有内毒素血症。抗内毒素的治疗,包括成人丙种球蛋白、类脂A生物合成的单糖前体类脂A、TNFα的抑制物质和单克隆抗体、γ干扰素单克隆抗体、IL-1拮抗剂。这些试验诊断方法或诊断性治疗方法,在大多数医院难以实践。一方面因条件有限,另一方面是因为对内毒素血症的发生与发展尚未达到高度了解的程度。 2、临床特征 认真了解与掌握内毒素血症的临床特征是判断有无内毒素血症很重要的环节。值得说明的是肝病内毒素血症与内毒素血症休克完全不同。肝病的内毒素血症临床表现有以下几点: 2.1 发烧:发烧是肝病内毒素血症的主要临床表现。其特点有:大多数病人为低烧,T37.3~38°C,部分病例为高烧,T39°C乃至40°C以上;发烧时间为午后2~4点开始,晚上10~12点自行热退,上午体温正常;发烧开始时,无明显寒战,热退时无明显大汗,少数病人有头汗出。发烧时无明显全身不适;少数病人因气阴两虚,阴虚生内热,有干咳少痰、口干咽痛、语声低微等症状;发烧前后血常规检查WBC总数及中性粒细胞不超过基数;血、尿、痰、便培养无致病菌生长;影像学检查找不到感染灶;腹水检查无细菌性感染指征;抗生素治疗不仅无效,反而体温越来越高。 2.2 过敏:部分肝病内毒素血症病人对生物制品(如血浆、免疫球蛋白,乃至促肝)过敏。有些病人间断性发生过敏性皮疹。 2.3 肝功损害加重:随着内毒素血症的加重或病程延长,黄疸日渐加深,PA下降,血小板(PLT)下降,皮下发生瘀斑。后三者与内毒素血症发生DIC有关。 2.4 临床症状不重:虽然肝功损害很重,TBil可>510μmol/L,PA可<20%,但临床症状不重,消化道症状也不重,可以正常进食,生活可以自理,与肝细胞大块或亚大块坏死的临床表现完全不同。 有关不同诱因的临床表现及治疗将在案例举隅中详细介绍。 用药思路 这里的用药系指常规用药。我院收治的慢重肝来自全国各地,转入前用药很复杂,应邀外出会诊时,也发现同样情况。当然对有效病例不会转院,也不会邀请会诊,因此我们收治或会诊的病人,都是用药10余种而无效的病例。我们对此进行了认真总结,并形成了我们的用药思路。用药基本原则是"该用的就用,不该用的忌用"。选用什么样的药,"根据要充足,针对性要强",不能一见到病情加重,就什么药都用,这样对病人病情确实不利。 在具体用药方面,我的体会是四用四慎用;四用是支持疗法(包括调整电解质、对症及补充人血白蛋白)、促肝、维生素K1、中药;四慎用是抗菌素;免疫激活剂:因慢性肝炎本身为免疫失调,免疫激活可导致病情恶化;免疫抑制剂:如激素对慢性重症瘀胆肝炎,持久不愈而用激素,可能有临时效果,但停用后反弹及所发生的副作用均可导致病情恶化;生物制品包括输入血浆,血浆置换宜慎用,一则效果不理想,二则有可能导致重叠感染。 关于四用的药物,宜适当掌握用量,例如维生素K1,据我所知大都用到20~40mg/日,我认为用量太大没有好处。因为肝脏合成的凝血因子是没有活性的,在K1作用下成为有活性的因子,用维生素K1量越大,激活越多,短期内PA可能有所上升,但几天后迅速下降,此乃凝血因子被大量维生素K1激活,肝内所存无几。人体日需维生素K1 8μg/kg,若以体重70kg计算,只需560μg(不到1mg),所以我每天只用维生素K110mg。人血白蛋白要视病情而定,如为血浆白蛋白低或有腹水,补充人血白蛋白量可以大一些;如果有内毒素血症,发烧,用量也宜大。至于中药,更要根据主证,TBiL值而确定用量及配伍。中医证治 重度黄疸虽然是慢重肝突出问题之一,但是慢重肝的治疗,不能拘泥退黄。在"六五"至"八五"期间牵头承担的国家科委,国家中医药管理局关于"中医中药治疗重度黄疸肝炎"攻关专题时,所形成的以"凉血活血重用赤芍"为基本方的系列方法,退黄效果非常好,所治病例中无1例慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝,为慢重肝的退黄打下了坚实基础。虽然慢重肝的基本证型为血瘀血热,但是在具体证治时仍有较大差异,因此要从多方面考虑。 一、防治并发症 慢重肝难免出现多种并发症,如消化道出血、腹膜炎等。这些并发症不仅其本身可加重病情,而且它又可发生并发症,例如消化道出血,肠道积血有利于肠道细菌繁殖,我们的研究证明,出血6小时以内细菌繁殖处于抑制状态,7~18小时,细菌繁殖处于高峰期,在此期间最容易发生腹膜炎,用抗菌素后可使炎症消失但可发生内毒素血症、中毒性肠麻痹,进而影响肾脏循环导致少尿无尿,发生尿毒症,脑水肿,氨中毒等一系列致死性并发症。中医讲究"预防为主",发生出血时在用三腔管或其它手段止血后,采用通脏中药将肠道积血排尽,则可以预防出血后的一系列并发症。 二、兼治并存病 慢性重型肝炎,实质上是一种大内科病,可以有多种不同的并存病,包括呼吸、消化、内分泌、代谢、心血管等。有些单用西药难以控制,即使有特效药,但可能加重肝肾损害而不宜用,例如我们收治的病例中有的合并B型预激综合征,有一例病人TBiL >171μmol/L、PA30.2%心悸频繁发作,心率可达180次/分钟,在院外用过异搏定、安定等多种药物均无效,转本院后曾请西医心血管专家会诊,提出用乙胺碘呋酮,我考虑该药对肝肾有损害,而且可加重消化道症状,故不宜用。根据临床辨证为心阳虚,《证治准绳》中云:心悸之由不越二种,一者虚也;二者饮也。虚是由阳气内虚,心下空虚......故以炙甘草汤加减(与凉血活血药并用)为治,炙甘草益气补中,为和中总司而生化气血,复脉搏之本;用黄芪补气,桂枝、炮附子配甘草温通心阳。服药2周,心悸消失。 三、针对特殊见症: 慢重肝与慢性肝炎类似,有诸多特殊见症。有些见症严重,甚至影响疗效。笔者曾见数例,转入时,入夜烦躁不安,大喊大叫,检查血氨正常,电解质正常(无低钠性脑水肿),用过多种镇静剂无效而应邀会诊。上午就诊,症见精神萎糜,脉细数,舌尖红,舌苔黑而干燥无津,数日未进食,喜冷饮,为心经有热,用栀子、丹皮、黄连等为治,服一剂,当晚睡眠6小时。次日晨我在病人床前看他进早餐吃一个小馒头,一小碗稀饭,一个鸡蛋,连服三剂,症状完全消失。 四、针对矛盾证型 慢重肝同慢性肝炎一样,矛盾证型很多。有些治疗难度很大,例如无汗症。无汗症称为汗闭,中医对此论述廖廖无几,仅《素问阴阳应象大论》中述及"阳盛则身热,腠理闭,............汗不出而热"。《素问脉要精微论》中云:"阳有余,为身热无汗"。《素问举痛编》中云:"寒则腠理闭,气不行,故气收矣"。前二条均为阳盛。第三条为寒,治疗有矛盾,应结合临床见症,如"阳盛"与"寒"兼而有之,当以寒热并举为治。因为无汗症大多寒热并重,故宜辨证准确,选药组方恰当,方可获得良效。在此举1例以明之。患者张某,患慢性乙肝10余年,1994年4月15日转我院。TBiL 247μmol/L、PA 25.6%,HBVM为"大三阳"。 症见:纳差,口干苦,喜凉饮,便成形,尿黄而自利,五心烦热,全身皮肤干燥灼热,眼干涩,耳鸣如蝉,胃脘有振水声,舌质紫暗,苔黄微腻。 辨证:血瘀血热,阴虚内热,寒湿困脾 治则:凉血活血,养阴清热,温化水湿 方药:生芪、茜草、桂枝、茯苓、赤芍、丹参、葛根、丹皮、生石膏、小蓟、桑椹。服药1周头身微汗,肝功好转,其后稍加调整,共治疗3个月,ALT<30u/L,AST<30u/L, TBiL<17.1μmol/L,A/G39/20g/L,PT/PA15.5s/55.8%。出院后继续服中药,随访1年,病情稳定,肝功正常,HBeAg转阴。 本例主证为血瘀血热,故选赤芍(重用)、茜草、丹皮。《本草正义》中云:黄疸本属热证,此则并能解毒清热逐瘀。缪仲醇云:蓄血发黄,而不专于利湿热,故主张用茜草。《滇南本草》中云丹皮:治血中伏火,除烦热。配用丹参,阴虚症状渐见改善。因其有胃脘振水声,按《金匮》中明示,以苓桂求甘汤为治,因慢重肝有肝郁(胸闷),故去甘草;白术补中有滞,故去白术;仅用桂枝、茯苓。 患者主要问题为无汗。胃脘有振水声。《金匮》中明示,此证系肺脾肾三脏所虚,水饮停留于三脏所虚之处,故热药用桂枝。葛根一药,《药鉴》中称葛根"通七窍,效实无双"。用黄芪取其温里散寒,《本草备要》中云:黄芪,生用固表,无汗能发,有汗能止,实腠理,泻阴火,解肌热;而葛根配黄芪,二药相配,可增加补虚清热之功,对于肺脾肾虚而引起的耳鸣等均有显著疗效(详见《中华药海》上册P112)。故药后不仅微汗出,而且阴气虚症状均逐渐改善。 对于这种矛盾证型本着继承不泥古,发扬不离宗的原则,自成体系,取得了较满意的疗效。 五、针对诱因 慢重肝是一种复杂而疑难的病,尤其是非肝实质坏死型慢重肝,系由于诸多诱因而促使慢性重症瘀胆肝炎演变而来,其病情虽不如坏死型危重,但如诊疗有误,同样可导致病人后果不良。因此对非肝实质坏死型慢重肝用药决非与急重、亚重或坏死型慢重肝相雷同。我从临床实践中体会到针不同诱因治疗是极为重要的原则。因为不同的诱发因素,可能有不同的发生机制,要通过治疗清除诱因,方可取效。对慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝的因素,目前尚无特效西药,而中医中药有相应治疗办法。例如胆红素结合障碍,虽然有不少酶诱导剂,如苯巴比妥,D860等,但不适于慢重肝,因其可加重肝损害,如苯巴比妥可导致肝昏迷,甚至严重影响预后。美国报道用该药治疗8例慢性重症瘀胆,全部发展为慢重肝而死亡。而用中药激活酶的活性,加强胆红素结合不仅疗效好,而且安全。又如对内素素血症,目前西医亦无特效药,而中医药对内毒素血症有多种作用,我们的临床实践证明,尽管内毒素血症症状很重,但在7~10天确能改善症状及降低TBiL和提高PA值。本节中以实际案例阐明对不同诱因的诊治。 (一)高胆红素血症 胆红素结合所需的酶谱活性受到破坏或抑制,则导致胆红素结合障碍,用激活酶谱活性的药物治疗后,如果结合性胆红素迅速上升,则提示酶的活性受到抑制,如果结合性胆红素不上升或仅一过性上升而后下降,尿胆红素阴性,则提示酶的活性受到破坏,此为肝细胞有大块或亚大块坏死。前者为非肝实质坏死型慢重肝,治疗得当可改善病人预后。举例如下: 李XX,男性,43岁,1988年3月2月入院。 病历摘要:主诉:反复乏力、纳差10年,加重伴目黄1月。 1978年6月出现纳差、头晕,查血ALT500u(正常<130u),当地治疗6个月,ALT复常。1980年3月因劳累出现乏力、纳差,肝功异常,曾在某医院治疗3月余,肝功复常,但以后反复波动。1988年1月饮酒后出现乏力、纳差,2月1日查ALT500u,HBsAg阳性,周身乏力明显,并出现尿黄,目黄。2月6日在当地医院住院,查ALT616u/L,TBiL 181μmol/L,PA 38.1%,应用多种中西药治疗1月,症状无缓解,TBiL 595.1μmol/L,PA32.2%转入我院。 查体:慢性病容,全身皮肤深度黄染,心肺正常,肝右肋下可能触及,质中硬边钝,触痛明显,脾左肋下2.0cm,质硬,肝脾区叩击痛明显,腹部无移动性浊音,双下肢无浮肿。化验:ALT 320u,T/DBiL880 /472μmol/L(D/ TBiL比例为53.7%)尿胆红素阴性,PT/PA 20秒/33.2%(维生素K1治疗11天仍为20.5秒/32.0%),HbsAg 18.8,抗-HBs阴性,HBeAg阳性,抗HBc 95%。 辅助检查:B超提示有腹水。 西医诊断:乙型慢性重型肝炎。 初诊:1988年3月18日。 中医症见:口干喜凉饮,大便干、3天未排大便,小便黄似浓茶样但自利,五心烦热,纳少,进食品后胸脘胀满。胃脘部无振水声。舌质紫暗,苔黄腻,舌下脉怒张,脉弦滑。 辨证:血瘀血热兼湿热。 治则:凉血活血 佐以清热。 方药:赤芍、丹参、生石膏、桃仁、红花、莱菔子、瓜蒌、姜夏、白茅根、黄芩、三棱、葛根水煎服,每日1剂。 二诊:1988年4月7日 口干、胃脘胀满减轻,仍有五心烦热。舌质暗,苔黄(中间黑色苔)。T/ DBiL 525/ 303μmol/L(比例为57.7%),尿胆红素(+++),PT/PA18秒/40.9%。对上方略加调整治疗3个月无特殊不适,饮食、睡眠及二便如常。舌质淡红,脉弦。查ALT<30u,TBiL<45.9μmol/L,PA50.0%。 带中药原方出院内服,以巩固疗效。 根据病史,TBiL>171μmol/L,PA<40%,有腹水,故可诊断为慢性重型肝炎中期。 本例黄疸上升很快,但PA始终保持在30%以上,提示肝细胞损害不重。黄疸猛升,D/ TBiL<60%,PA<40%,与长期重度黄疸,肝细胞内大量胆红素沉积,抑制了胆红素结合所需酶谱,及胆红素沉积所导致的肝细胞液化性和凝固性坏死有关。重用活血化瘀药物以激活胆红素代谢到需之酶谱,药后结合性胆红素上升,尿胆红素由阴性转为强阳性,黄疸消退,使病人得到了恢复。另外,重用活血化瘀药可以改善肝内炎症及抑制TXB2的形成,从而加速黄疸消退。 (二)内毒素血症 尽管在近几十年来对内毒素血症的防治研究取得一些进展,但多中心临床研究发现还没有一种制剂在临床上有显著疗效。有些综合治疗对内毒素休克有效,而对肝病内毒素血症却无显著疗效。研究和临床实践证明,多靶点药物可能对内毒素血症的防治具有重要意义。 1、抗菌药物的优化组合 4-氟喹诺酮类可致大肠杆菌释放内毒素,而加入多粘菌素B可明显抑制内毒素的释放。多粘菌素为多肽类抗菌药物,与内毒素的类脂A高亲和力部位结合,从而抑制内毒素的活性。头孢肤新引起的内毒素释放,可受到妥布霉素的抑制。β内酰胺的内毒素释放与青霉素结合蛋白有关,这类抗菌药物有的结合青霉素结合蛋白2,有的结合蛋白3,两者释放的内毒素不同。一般认为结合蛋白2者,内毒素释放量少。伊米配能易于与结合蛋白2结合,细菌成球状,然后与结合蛋白1结合致细菌溶解,而内毒素释放量很少。头孢他啶与结合蛋白3结合,细菌成丝状,易于释放内毒素。临床上采取优化组合使用抗生素,可减少内毒素血症的发生。 2、生物制剂的合理应用 选用释放内毒素的抗生素同时,合理配用生物制品,对缓解内毒素血症有利。如成人丙种球蛋白、类脂A生物合成中的单糖前体类脂X、TNFα的抑制物和单克隆抗体、γ干扰素单克隆抗体、IL-1拮抗剂等富含甘油三酯的蛋白均具有抗内毒素的作用。 人血白蛋白除能物理性结合内毒素而较快降低血液中内毒素水平外,在血浆中内毒素蛋白作用下,内毒素变成单体结构并形成内毒素-血浆蛋白复合物。这种复合物可以被血浆中高密度脂蛋白中和而失去激活细胞的作用。而且在血浆蛋白的作用下,内毒素优先与单核巨噬细胞和中性粒细胞膜表面上的膜CO14结合,以降低内毒素的活性。 3、中医证治 3.1 病因病机:肝病内毒素血症的主要症状为午后发热。《伤寒论》中称之为"日晡潮热";后世医家又称之为"午后潮热"。其病因病机较为复杂。因其主病为慢性肝病,一年四季均可发热,无明显季节性,故可排除与季节有关的病因(如暑湿潮热等)。病人虽可有阴虚,但阴虚并非慢性肝病之主证,难以确认其为阴虚潮热。肝硬化常有腹水,"诸湿胀满皆属于脾",故有脾虚(气虚)。但脾虚之潮热亦与病情不相符。慢性肝病有气阴两虚,可以是午后潮热病因之一。但用益气养阴为治,难以使之热退,故气阴两虚不是慢性肝病午后潮热之主要病因。慢性肝炎,尤其是慢性活动性肝炎90%以上以血瘀为主证,瘀血内停,久之成干血,积而化热。所谓"血滞而成瘀,瘀血内郁而化热"。加之毒邪入血,所以慢性肝病内毒素血症午后潮热之病因病机为瘀热相搏。 3.2 主证:血瘀血热、热毒炽盛是慢性肝病内毒素血症之主证。但当注意兼证及特殊见症和特殊证型。 3.3 治则:凉血活血、清热解毒 3.4 选方组药:应用中医药治疗慢性肝病内毒素血症,目前尚无相应复方,而且因慢性肝病病因病机复杂,证型多变,临床症状较重,生化指标明显异常,故不能单从内毒素血症论治。必须从多层次、全方位诊治。在治疗肝病基础上,针对内毒素血症选药组方。因此,这里仅侧重介绍防治内毒素血症所选用的中药。 3.4.1促进内毒素灭活:黄芪、人参、丹参、川芎、丹皮等。 3.4.2破坏内毒素:蒲公英、穿心莲、板蓝根、山豆根、金银花等。 3.4.3抑制大肠杆菌生长,减少内毒素产生:大黄、丹参、栀子、金银花、紫花地丁、黄连、黄芩、穿心莲等。 3.4.4阻止内毒素在肠道滞留,减少内毒素吸收,可以保护线粒体结构及活力,防止内毒素所致的过氧化损伤。大承气汤或单味大黄、栝蒌。 3.4.5其它作用:丹参可使硫代乙胺引发的肠源性内毒素血症血浆TNFα下降;丹参可减轻内毒素血症,防止内毒素引起的肾衰,疏通微循环,抑制纤维化的产生。 3.4.6 减轻内毒素DIC:活血化瘀药、清热解毒药具有缓解内毒素引发的微循环障碍而发生的DIC。 具体选药组方时应考虑以下问题:(1)与慢性肝炎,特别是慢性重症瘀胆和慢重肝的治疗不成矛盾。慢性肝炎,不宜大苦大寒、大补大泄,故黄芩、黄连、人参、大黄不宜作为组方的常用药。(2)与主证相吻合。慢性肝炎以血瘀为主证,慢性重症瘀胆和慢重肝以血瘀血热为主证,当以活血化瘀、凉血活血之辈,如丹参、丹皮等组方。(3)选用具有双重作用的药物,如金银花、穿心莲、蒲公英、丹参等。(4)应注意兼证及特殊证型。慢性肝炎证型多变,常有各种不同的兼证及特殊证型。(5)应考虑到内毒素血症加重的内因与外因,分别在治疗方面予以兼顾。 3.6 病案举隅:内毒素血症虽然是慢性重症瘀胆演变为慢重肝的主要原因,但临床难以作出准确判断,故举例较详细地介绍其诊疗情况。 患者邱某某,男,55岁,军人。1995年12月26日转入我科。 主诉:间断性乏力、肝功能异常8年,不规则发烧、黄疸月余。 现病史:患者于1985年查体发现HbsAg阳性,肝功能正常。2年后自觉乏力、腹胀,查血: ALT轻度升高,虽然住院治疗后ALT 复常,但其后反复波动。1995年10月全身症状加重,尿黄,并逐渐出现皮肤、巩膜黄染。1995年11月5日住某院。当时查血: T/DBiL186/127mol/L,ALT 431u/L,A/ G31/42g/ L ,PA 32%。诊断为病毒性肝炎 乙型 慢性重型。经用6912(为清热解毒中药,含茵陈、山栀、大黄、黄连等)、丹参注射液、强力宁注射液、人血白蛋白、鲜血、先锋霉素V、氧氟沙星、甲硝唑等药物静点,口服抗生素、辨证中药方(主药有黄芩、龙胆草、知母、山栀、茵陈、丹皮、生地、川芎、金钱草、葛根、柴胡、生大黄)等治疗,因病情加重于1995年12月26日转入我科。 既往史及家族史无特殊。 查体:体温36.8~38.7。C (午后发热),面色晦暗,形体肥胖,四肢指(趾)甲青紫,皮肤、巩膜明显黄染,咽微红,舌质紫暗、有瘀点瘀斑、舌下静脉增粗延长、无舌苔。心肺未发现异常体征,腹部膨胀,移动性浊音阳性(中等量腹水),但无压痛、反跳痛。神经系统检查深浅反射正常。 化验检查:血白细胞4.1×109/L,红细胞2.41×1012/L,血红蛋白95g/ L。ALT正常,AST87u/L ,T/DBiL 496/332mol/L 。PT/PA36.7 sec/18.8%。蛋白电泳中白/γ球蛋白43/28.2%。血清钾4.1 mmol/L、钠134.4 mmol/L 、氯104 mmol/L 、钙2.8 mmol/L 。尿素氮12.43 mmol/L ,肌肝52.5 mmol/L ,二氧化碳结合力12.16 mmol/L ,血氨47mol/L。HBsAg 4.4,抗-HBe 2.5,抗-HBc抑制率97%, HBVDNA(-)。抗-HAV IgM(-)。抗-HCV(+),HCVRNA(PCR)(-)。抗HEVIgG(-)。尿胆红素定性(++++),定量100mol/L。血培养无致病菌生长。 西医诊断:乙型(非肝实质坏死型)慢性重型肝炎 中医辨证:血瘀血热,脾虚 治则:凉血活血,益气健脾 方药:赤芍(重用) 丹参 金银花 穿心莲桃仁 红花 三 棱 莪 术黄芪 当归 葛 根 丹 皮 西药:人血白蛋白10 g/日静点,体温正常后改为隔日1次;促肝200 mg/日静点,维生素K110 mg/日静点。 病情分析:本例发现HBsAg阳性12年,肝功能反复异常8年,故可诊断为病毒性肝炎、乙型、慢性。入院时TBiL186mol/L,现在为496mol/L;入院时PA为32%,现在为18.8%;有中等量腹水。根据以上特点,可确诊为慢性乙型重型肝炎晚期。但是症状不重,病情发展不快,因此属于非肝实质坏死性重型肝炎。慢性瘀胆型肝炎发展为重型肝炎。该患者有长期午后发热,周围血象正常,各种检查未找到感染灶,其发烧原因系内毒素血症所致。黄疸进行性加深,TBiL中以结合性为主,DBiL占TBiL的66.94%,尿胆红素(++++);因此本例黄疸持久不退,属于胆红素排泄障碍。入院后经用多种中西药治疗,未能控制病情发展,是针对性不强。常用的西药难以解决内毒素血症和胆红素的排泄。因此适当静脉输入血白蛋白及促肝细胞生长素外,主要用中药治疗。患者症状、体征及化验结果,有4个突出的问题:午后潮热、血瘀、黄疸、腹水。这4个方面孰为因?孰为果?值得认真探讨。关于潮热,本例患者主要为午后发热,《伤寒论》中称之为"日哺潮热",后世医家又称"午后潮热"。其病因病机很复杂。因系慢性肝炎,故可排除阳明腑实潮热;冬季发病,不考虑暑热伤阴潮热;虽有腹水,但不象脾气虚之潮热;阴虚症状不明显,又非伤阴潮热。患者血瘀证明显,瘀血内停,久成干血,积而化热,所谓"血滞而成瘀,瘀血内郁而化热"。所以潮热系血瘀所致。患者有腹水,"诸湿胀满皆属于脾",故有脾虚。至于黄疸,本例病程日久,无明显湿热表现,况且用清利之品无效,无舌苔,故可排除湿热发黄;无明显寒湿现象,不属寒湿发黄(阴黄);所以本例发黄之病因病机,系血凝成瘀,瘀热相搏。《诸病源候论》中明示,"血瘀在内,则时时体热而发黄"。《素问》云:"肝气热则胆泻,汁满而溢于外,以渐渗透入经络,则身目俱黄"。脾气虚,气不行,血不行,《临证指南》中指出:"气血不行则发黄"。综上所述,本例患者系因血瘀、瘀久暗伤营血,血亏损而化热。所以瘀热相搏是黄疸持久不退和进行性加深的病因。脾虚在黄疸的发生过程式中起了辅助作用。因此其主证为血瘀血热,兼证为脾虚。热不解则瘀不去,瘀不去则热不除。故治宜凉血攻瘀,辅以益气健脾。方用赤芍、丹参、金银花、穿心莲以凉血解毒;桃仁、红花、三棱、莪术以攻瘀;黄芪、当归,即当归补血汤,一则补益气血,二则预防重用行气破血之辈而导致气血两伤;用葛根有止渴生津作用;用栝蒌系因患者有肝郁、肝燥。王秉衡云:"人第知栝蒌润燥开结,荡热涤痰,而不知其舒肝郁、润肝燥、缓和肝急有独优也"。《便易经验集》中云:"损其肝者缓其中,栝蒌为物,甘缓而润,于郁不逆。要知栝蒌可寒可热,不寒不热,似补似泻,非补非泻"。这种组方既符合中医辨证,又与患者发病机理相吻合。这种思路方法体现了中西医结合、宏观辨证与微观察辨证相结合,疗效很好。 后记:用上方治疗10天后,体温已正常。用药后第1周,T/DBiL 由496/322μmol/L降至360/235μmol/L,尿胆红素(++),PA28.5%;第2周T/DBiL 265/166μmol/L,PA26.8%;第3周T/DbiL174/98μmol/L,PA37%;治疗6个月T/DBiL 71/34μmol/L,PA37%,ALT正常。出院继续治疗半年后,TBiL正常。随访至1997年4月健康状况良好,肝功能正常。 (三)激素治疗 激素用于治疗重度黄疸肝炎已有近70年的历史,对其评价不一。急性肝炎重度黄疸退黄有效率为60%左右。慢性肝炎重度黄疸有效率低,有些病例暂时有效,停用后反弹率高,笔者在"六五"至"八五"牵头承担国家科委、国家中医药管理局关于"中医中药治疗重度黄疸肝炎"的攻关专题时,共收治500余例,其中有60%的病例在院外用过激素,因黄疸进行性加深或持久不退而转入。期间不少病例有真菌感染等多种并发症。 动物实验证明,激素可加重a-萘异硫氰酸酯(ANIT)造成小白鼠胆汁淤积,动物血清胆红素在激素组明显高于中药治疗组、盐水对照及空白对照组。其原因与激素消耗P450、ATP及影响胆红素摄取等有关。 激素的副作用是导致慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝的重要原因,例如用激素后发生腹膜炎、多脏器真菌感染、内分泌失调及消化道出血等。 激素的副作用可分为重度与轻度(见附表) 表一 皮质激素的副作用 1、重度副作用 诱发感染 消化道溃疡 糖尿病 精神障碍 骨质疏松及有骨质疏松的骨折 血栓 肾上腺皮质功能不全 2、轻度副作用 异常脂肪沉着(向心性肥胖、月圆脸、野牛背)、多毛、出血斑、点状出血、痤疮、皮肤线条、发汗多、皮肤萎缩、白内障、眼球突出、浮肿、高血压、瘀血性心功能不全等。精神症状(抑郁状态、欣快感、失眠、头痛、食欲亢进等)月经异常、更年期症状提前、白血球增多 为此,特别提醒有下述情况者需慎用激素 (1)消化道溃疡 (2)感染:一般感染、结核、单纯疱疹性角膜炎 (3)精神障碍 (4)糖尿病 (5)高血压 (6)心血管疾病、瘀血性心功能不全、血栓 (7)电解质紊乱、低钾血症 (8)肾功能不全 (9)肝硬化 (10)甲状腺机能低下 (11)重症肌无力 (12)眼科疾病:白内障 (13)妊娠 (14)骨质疏松 兹举1例如下: 温某,男性,50岁,1989年4月7日入院。 主诉:乏力、恶心、尿黄15天于1989年3月21日开始乏力、胸闷、头晕,半月后发现尿黄如浓茶样、纳少、恶心、厌油,但未呕吐。4月6日查ALT800(正常<100 u),以"急性黄疸型肝炎"收入院。查体:皮肤、巩膜轻度黄染,无肝掌及蜘蛛痣,心肺正常,肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。化验:ALT>500(正常<30)u/L,TBiL147μmol/L,T/A64/40g/L,抗-HBs3.7,HBsAg/IgM3.6,其余HBVM阴性;抗-HAVIgM阴性,PT/PA14 秒/71.7%。辅助检查:心电图及胸透正常,B超肝胆脾未发现异常。肝穿(12月5日,T.BiL60umol/L),结果:肝脏正常结构破坏,肝细胞体积变大,呈气球样变,中度淤胆,可见广泛的灶性坏死,纤维塌陷,局部形成完整的纤维隔,汇管区扩大,大量炎性细胞浸润,纤维及小胆管增生,有假小叶形成。治疗经过:入院后服用6511合剂(由双花、夏枯草、板蓝根、金钱草、龙胆草组成),因黄疸渐渐加深,(TBiL最高662μmol/L),而依次加用静脉点滴清开灵、6912注射液(由苦寒药组成),丹参注射液,冰冻血浆,新鲜全血,肌肉注射胸腺肽注射液,口服辩证中药治疗3个月,TBiL逐渐降至203μmol/L。但于7月10日TBiL又升至248μmol/L,于7月13日加用小剂量激素(氢化考的松50mg)治疗,38天后TBiL降至65μmol/L,随后又逐渐上升,大便颜色变浅,至9月11日TBiL升至354μmol/L,加用门氡酸钾镁注射液静点28天,但黄疸仍在加深,10月4日升至613 μmol/L,并出现腹水,再加用1.6-二磷酸果糖注射液静点,并加大激素用量,但TBiL升至639μmol/L,PA降至36.4%,以慢性重型肝炎转入我科。西医诊断:乙型慢性重型肝炎(中期)肝炎后肝硬化。病理诊断:慢性活动性肝炎重型,肝炎后肝硬化。初诊:1989年10月23日中医症见:疲乏无力,食而无味,轻度厌油,食后脘胀,渴喜热饮,便干色黄,后重下坠,小便深黄而自利(服用少量利尿剂),形寒肢冷,皮肤瘙痒,月圆脸,色晦暗,有肝掌但无蜘蛛痣,胃脘有振水声,腹部胀满(中等量腹水),双下肢有凹陷性水肿,舌体胖而有齿痕,舌质紫暗,苔黄厚腻,舌下脉增粗延长,脉弦滑,TBiL639μmol/L,PA36.4%。辩证:脾肾阳虚,血瘀血热治则:温阳化湿,凉血活血方药:炮附子 桂枝 升麻 灸黄芪 木香 川芎 白茅根 葛根 茜草 全栝蒌 稀签 赤芍停用原有治疗,辅以支持疗法,(凝血酶原复合物1瓶/次,冰冻血浆200ml/次,每周各3次)。随着病情逐渐好转,酌情调整处方,至1990年1月13日,自我感觉良好。查TBiL 42 μmol/L,ALT 34 u/L,PT 14.5秒,PA 65.5%,带方出院治疗,随访3年,肝功保持正常,健康状况良好。点评:本例以"急性黄疸型肝炎"入院,其后经肝活检病理诊断为慢性肝炎重型,肝炎后肝硬化。入院时T.BiL为147μmol/L,PA71.7%,经用多种中西医药物治疗黄疸日渐加深。其后应用激素,开始为小剂量,无效,然后加大用量,仍未能控制T.BiL上升,PA降至为36.4%,因此由一般慢性肝炎演变为慢重肝。 本例因为激素用量不大,未发生明显副作用,但疗效不满意,并出现明显的脾肾阳虚症状。激素应用时间过长,可抑制肾上腺皮质激素的分泌,故有肾上腺皮质功能不全,因为激素系助阳之品,用药早期可以表现为阳盛,增加用量,时间较长而停用之后则为肾阳虚。 这例病人经辨证为脾肾阳虚,血瘀血热,经用温补肾阳,凉血活血为治,不仅症状迅速改善,而且在停用激素后3天TBiL由639μmol/L降至441μmol/L,PA由36.4%升至48.9%,由此提示其疗效除与中医证治有关外,不能排除用激素而使黄疸加深。共治疗80天,TBiL降至42μmol/L,PA升至65.5%随访3年,各项指标正常,健康状况良好。 (四)、免疫激活 慢性肝炎系免疫失调,在发病期间可能有细胞免疫功能活跃,此时若采用较强的免疫激活剂,可导致病情加重。笔者曾应邀外出会诊或收治转入我院的病人中,有不少慢重肝是在慢性活动性肝炎发病期应用日达仙、干扰素、LK细胞回收、胸腺肽等免疫激活剂而演变为慢重肝。LAK细胞即自然杀伤细胞(NK细胞)不经抗原刺激立即引起反应,即在无抗原情况下直接杀伤靶细胞 。IL-Ⅱ对毒性淋巴细胞,NK细胞有促进作用,并使之激活而发挥其杀伤作用,也有促进单核巨噬细胞作用。 单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质,介导炎症与组织损伤。应用LAK细胞加IL-Ⅱ以后可出现发烧、黄疸,可能与肝细胞 炎症反应有关(我们已收治多例用IL-Ⅱ或LAK细胞回收引起的肝内严重胆汁郁积)。若此时应用作用较强的活血化瘀中药,可使肝脏炎症消失、黄疸消退。如果继续用免疫激活剂,则进一步激活了NK细胞,致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降 ,临床表现为为慢性重型肝炎。 兹举1例如下: 白XX,男性,37岁,1991年9月25日入院。主诉:厌油、乏力、尿黄、眼黄半年。现病史:1991年3月无明显诱因自觉厌油腻,乏力,并发现面色青黄,查ALT130u/ L,TBiL <17.1μmol/L ,HBsAg(+)、HbeAg(+)、抗-HBc(+)。1991年4月21日入某传染病院。4月28日开始接受LAK细胞回收,2次/周,同时用"白细胞介素"5000 u/次(共12次)治疗。6月20日出现发热(体温达40.2。C),黄疸上升,TDBiL138μmol/L,ALT500u/L,伴食欲明显减退、恶心、大便色浅,皮肤轻度搔痒。6月13日~9月15日曾用"促肝细胞生长素"、"清开灵",按"胆囊炎"曾给予"氨苄青霉素"治疗,因黄疸不退而转我院。查体:面色晦暗,皮肤、巩膜黄染、颈、胸部可见蜘蛛痣,未见肝掌。心肺无异常。腹平软,肝脾未及,腹水征阴性,肠鸣音存在,双下肢无浮肿。化验:ALT185u/ L,T/A59/28g/L, T/DBiL 265/166μmol/L,PT/PA14.5秒/82.5%,EP:A50.3%,γ28.2%,TC3.4mmol/L、TG2.04mmol/L,AKP208u/L,GGT67u/L,HBsAg67.0,HBeAg27.0,抗-HBc99%,抗-HBcIgM及抗-HAVIgM阴性。辅助检查:B超提示慢性肝病。心电图及胸透均正常。入院后先后给予胸腺肽、病毒唑、心肝宝、肝肽注射液、复方茵陈注射液、复方丹参注射液、清开灵、强力宁、门冬氨酸钾镁等多种药物治疗,黄疸逐渐上升(TBiL 205 μmol/L),PA降至25.8%,出现腹水,住院期间一直不规则发烧而转我病区。西医诊断:乙型慢性重型肝炎(中期)初诊:1992年2月29日中医症见:面色晦黄而青,身目黄染如烟熏,可见蟹爪纹,两目干涩,口苦,口干喜热饮,口鼻干燥,烧心、返酸(先于肝病),腹胀,晚饭后加重,大便偏干、日行1次、色黄,尿黄自利。胃脘有振水声。舌质暗红,舌体胖大,舌边有齿痕,舌根部苔白而略腻,舌下脉轻度怒张,左脉弦缓,右脉弦。辩证:血瘀血热 脾虚湿困治则:凉血活血 健脾祛湿方药:赤芍 丹参 葛根 黄芪 吴萸桂枝 茯苓 栝蒌 茜草 黄连三棱 莪术 红花 丹皮西药:维生素K110mg/日静点,人血白蛋白10g,3次/周。住院期间酌情调整治疗,治疗10周后症状明显改善。TBiL 50μmol/L,PA52%,带方出院继续治疗。随访1年半肝功正常,健康状况良好。点评:本例在1991年4月入某医院时,TBiL <17.1μmol/L,ALT130u/L,HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性,可诊断为慢性肝炎。住院后接受LAK细胞加IL-Ⅱ治疗,其后开始发烧,黄疸上升,转本院时TBiL 113μmol/L,PA82.5%,宜诊断为慢性瘀胆型肝炎。住院后应用包括心肝宝在内的多种药物治疗5月余,TBiL升至205μmol/L,PA降至25.8%,并出现腹水,此时已是慢性重型肝炎中期。本例患者由慢性肝炎发展为慢性瘀胆型肝炎,最后演变为慢性重型肝炎中期。分析其发展过程,可能与治疗有关。 LAK细胞可促进单核巨噬细胞的活性,单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质,介导炎症与组织损伤。本例用LAK细胞加IL-Ⅱ以后出现发烧、黄疸,可能与肝细胞炎症反应有关。若此时应用作用较强的活血化瘀中药,可使肝脏炎症消失、黄疸消退,但本例住院后继续应用心肝宝、胸腺肽等免疫激活剂,致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降,临床上表现为慢性重型肝炎。 我们用活血化瘀之品抑制免疫反应,最后,TBiL降至50μmol/L,PA52%,出院后继续治疗而康复。(五)、月经来潮 慢性肝炎病人,因有慢性肝损伤的病理基础,可引起内分泌的代谢失常。如果慢性肝炎有急性发作,特别是病情较重,对内分泌代谢的影响会更严重。妇女在此期间月经来潮可能使肝病病情加重。因为正常情况下,月经周期前后雌二醇的排泄量不同。卵泡期为10~25μg/天,排卵期为35~100μg/天,排卵后可达3000~6000μg/天,并持续到下次月经来潮前7天。故月经来潮前后血液中雌二醇浓度有明显变化。雌二醇在肝内与葡萄糖醛酸结合溶于水而由肾脏排泄,约有四分之一由胆道排泄,并有肠肝循环,在有肝脏严重损害时,不仅有雌性激素结合降碍,如果是重症胆汁瘀积,结合的雌二醇还有排泄障碍。 雌性激素可降低胆红素与葡萄糖醛酸的结合,致使黄疸加深。雌二醇可使血管通透性加强而发生水肿,同时,可损伤血管内皮而发生急性弥漫性血管内凝血(DIC)。DIC消耗大量的凝血因子致使凝血酶原活动度(PA)急剧下降,同时血小板也大幅度下降。PA下降(<40%乃至<20%),黄疸上升(TBiL>171μmol/L乃至>342μmol/L),血小板下降(可<月经前的50%),因此临床上完全符合慢重肝的诊断标准。近十余年,笔者先后诊治20余例(包括院内收治及院外会诊病例)。由于病情的急剧变化,导致医患之间高度紧张,故作出正确判断,不仅可以缓解这种危急状态,而且采用相应措施,达到改善病人预后的目的,为此举例如下: 刘某,女,40岁。1989年2月初开始上腹微痛,乏力、纳差,以"胃病"治疗1周,疗效不佳。其后出现尿黄,在原单位查尿红素(++++)/L,ALT>500 (正常<30)u/L,以往无特殊病史,经、产史均正常。查体:皮肤巩膜轻度黄染,肝脾末触及,双下肢不肿。化验:ALT>500u,AST>500u,TBiL108μmol/L,白/球蛋白36/24g/l,PT/PA17秒/51.8%,HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗-HBcIgM均为阴性,抗HBc91%,HBsAg/IgM12.0,抗-HAVIgM阴性,WBC3900/mm3,血小板(PL)13.8万/L。入院后诊断为急性乙型肝炎,用清热解毒中药及相应西药治疗2周,病情加重而转入我科,转入后查血TBiL 333μmol/L,PT13.5秒,PA79.2%。辅助检查:胸部照片、心电图均正常,B超提示肝脏有弥漫性损害。肝活检:光镜下肝小叶结构破坏,肝细胞郁胆并有胆栓形成,可见较多的灶状及碎屑样坏死,汇管区扩大,有大量炎性细胞浸润,少量纤维组织增生,诊断为慢性肝炎(中度)。西医诊断:慢性乙型肝炎重症瘀胆型中医见症:精神可,纳差,无皮肤搔痒,渴不欲饮,大便稠,小便自利,面部毛细血管扩张,舌质发暗无苔,边有齿痕,舌下静脉增粗延长,脉弱。中医辨证:血瘀血热治剂方药:凉血活血。赤芍、葛根、丹参、瓜萎、茜草、仙鹤草。服药2周,TBiL313μmol/L,3天后,TBiL回升至378μmol/L,PT30秒,PA17.8%(次日复查为12.8%),PLT7.6万/L。经询问病史,5天前月经来潮,自述双手指明显发胀,查体发现左肘内侧皮肤有瘀斑,双下肢重度凹陷性水肿。在原方中加入川芎、红花、丝瓜络。4天后,TBiL无变化,PT23秒,PA26%,10天后双下肢水肿及瘀斑消失,TBiL282μmol/L,PT19.5秒,PA35.5%,PL7.1万/L,再服药6天,TBiL212μmol/L,PA15.5秒,PA55.8%,PL11.2万/L。25天后再次月经来潮,TBiL回升,PT18秒,PA40.9%,PL4.0万/L,续原方,服25天TBiL36μmol/L,PT13秒,PA85.4%,PL14.8万/L,继续服药,第三次月经来潮,末出现下肢水肿,瘀斑,TBiL、PT、PA、PL均无明显变化,出院后继续服药,随访3年肝功正常,健康状况良好,来月经后无明显自觉不适。 点评:本例转入院,综合生化指标、HBVM及肝活检,确诊为乙型慢性重症瘀胆型肝炎。治疗2周后因月经来潮,而使TBiL明显上升,PA下降(最低为12.7%),与此同时PL由13.8万/L下降至7.6万/L,并有瘀斑,故诊断为慢性重型肝炎合并急性DIC,其原因系月经来潮一周内血液雌性激素浓度上升。本例有三个特点:其一,TBiL上升,PA、PL下降及皮肤瘀斑同时发生,其发生时间为月经来潮之后一周内,故每项指标变化与月经来潮有关,此时正是血液雌性激素浓度上升阶段,所以每项指标的变化,乃由雌性激素所致。其二,月经来潮3周后,正是雌二醇排泄高峰期,其血液中浓度明显下降,使各项指标得到恢复。其三,本例之所以由重症瘀胆肝炎突然演变为慢重肝,并非肝实质性损害,而是机体内环境变化,即月经来潮后在有肝损伤较重的基础上,影响了雌性激素的代谢,致使血液中雌性激素浓度上升而发生急性DIC,由于及时作出了准确判断,重用活血化瘀药物,使病情迅速得到了控制;也由于坚持治疗防止了其后月经来潮时出现的类似变化。因此笔者体会到,肝病是个大妇科病,在分析病情时,应纵观全身,认真分析,方可作出正确诊断和采用有效疗法,以改善病人预后。
《内经》有关水气病的论述对治疗肝硬化腹水的指导意义摘 要:《内经》中有关水气病的治法包括开鬼门,洁净府;去菀陈莝,消散水的蓄积,去除瘀血等。后世将 “开鬼门,洁净府,去菀陈莝”称为《内经》治水三法。这些理论不仅对水肿病的治疗具有指导作用,对于肝硬化腹水也具有重要的指导意义。关键词:内经;肝硬化腹水;指导意义the Guidance of the Discussion of Water-related Disease of Neijing to Treatment for Cirrhotic AscitesThe Affiliated Hospital of Binzhou Medical University (Binzhou,256600) Jiang XuelianAbstract: The treatment methods of water-related disease of Neijing, including opening ghost door, cleaning bladder; clearing away waste, dispersing accumulation of water , removing blood stasis. These are called three methods for water-related disease afterword. These theories have important guiding significance not only for the treatment of edema also for cirrhotic ascites.Keywords: Neijng,Cirrhotic Ascites, Guidance《素问·汤液醪醴论》曰:"平治于权衡,去菀陈莝,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门,洁净府,精以时服,五阳已布,疏涤五藏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。"这是《黄帝内经·素问》中有关治疗水气病的论述。水气病总的治疗原则是调和阴阳,恢复阴阳平衡。具体的治法包括开鬼门,洁净府;去菀陈莝,消散水的蓄积,去除瘀血;针刺通络行水;注意保暖,顾护阳气;适当体育锻炼,促进气血运行等。1 “水气病治法”治疗臌胀发挥1.1 “鬼门"指汗孔,“开鬼门”后世医家多解释为发汗法,肺主皮毛,发汗开泄腠理之剂,多可宣畅肺气,恢复肺之宣发肃将功能。肺为相辅之官,主宣发肃降,调节全身气机的升降,通调水道,为水之上源,肺的功能正常,水液才能下输膀胱。“开鬼门” 不仅可以通过发汗消除多余的水液,还可以通过改善肺的宣发肃降功能,促进水液的排泄。“净府” 指膀胱,王冰注:“洁净腑,谓泻膀胱水去也。” “洁净府”不仅指利水法,也应含有攻逐水饮之意,通过利小便,逐水邪,把积聚于关节、肢体以及脏腑中的水饮排出体外。至于“去菀陈莝”, 王冰、张介宾等多注释为去其水气之陈积、祛除积聚水液。 “菀”有郁结、积滞之意;“陈”即日久、陈积;“莝”原意为铡除杂草,故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质,应包含行气导滞、活血化瘀、攻逐泻下等法。这种方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。后世将 “开鬼门,洁净府,去菀陈莝”称为《内经》治水三法。治疗水肿,需要发汗,利小便,以及活血祛瘀。这些理论不仅对水肿病的治疗具有指导作用,对于肝硬化腹水也具有重要的指导意义。1.2 肝硬化腹水,属于中医“鼓胀”范围,鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,《灵枢·水胀》中说:“鼓胀何如?岐伯日:腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起。”“腹筋起”,实为脉络瘀阻。此说明了鼓胀之水由瘀聚而生,或水聚迫血不行而血脉瘀阻,二者互为因果,而形成腹大如鼓之腹水征。鼓胀基本病理变化总属肝、脾,肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾,久则及肾。因肝主疏泄,司藏血,肝病则疏泄不行,气滞血瘀,进而横逆乘脾,脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚,进而土壅木郁,以致肝脾俱病。病延日久,累及于肾,肾关开阖不利,水湿不化,则胀满愈甚。水液的代谢与肺也有关,肺不通调水道,可加重水湿停留。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿,水液停蓄不去,腹部日益胀大成臌。气,血、水三者既各有侧重,又常相互为因,错杂同病。1.3 鼓胀的治疗,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法,同时配以疏肝健脾、宣畅肺气;本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水宣肺。近代不少中医名家在继承《内经》治水理论的基础上,进行了不同程度的发挥,并取得了良好的疗效。北京中日友好医院印会河教授认为鼓胀属于肝性腹胀,是由于肝血瘀滞而引起的气机不畅,不同于脾、胃、肠功能失调所引起的腹胀,冶疗必须在化瘀、软坚的基础上.使用开利肺气的药物,如紫菀、桔梗、紫苏叶、枇杷叶等,以开利三焦气道(三焦为水、气的通路,上出于肺、下达膀胱,故开肺气即可通调三焦),便气行、瘀散,而腹胀即愈。创立化瘀通气方(柴胡lO克,赤芍3O克,丹参30克,当归l5克,生牡蛎30克,广郁金lO克,川楝子l2克,桃仁l2克,红花lO克,桔梗l0克,紫菀l0克,土鳖虫l2克。)治疗气鼓,化瘀通气排水方(上方加椒目lO克,葶苈子lO克)治疗水鼓,取得良好疗效。北京中医药大学温病大家赵绍琴教授,在肝硬化腹水的病因病机和治疗方面,有独到的认识,临证多以疏调气机,宣郁化湿,凉血活血,缓缓图之,每于方中加入杏仁、枇杷叶、紫苏叶、旋复花等以开宣肺气,恢复其通调水道之功,常常取得满意的疗效,反对一味地追求利水消肿。2 病案举例 王某,男,48岁,初诊:2005年10月16日。患慢性肝炎8年,曾服用多种、大量中西药治疗,效果不理。两个月前在淄博某医院检查发现AFP明显升高,自以为患了肝癌,精神负担较重,近一个月症状明显加重。刻下目黄身黄,食少乏力,精神忧郁,眠差,消瘦,右胁胀满,腹部胀大,尿量少,色黄赤,大便尚调,舌质紫暗,苔薄白,脉弦。AFP 463.8ng/ml,GGT 349.5U/L,ALT261.7U/L,AST 194.3U /L,TBIL 286.3mol/L,DBIL170.2mol/L,TBA 130.1mol/L,ALB27.7g/L,GLB36.8 g/L;CT报告“结节性肝硬化伴腹水,肝内血管瘤,脾大” 彩超显示“肝脏体积缩小,回声不均,肝右叶后方有一约12mm×16mm的中强回声,脾厚5.3cm,胆囊壁增厚、毛糙,腹腔内有大量游离液体。”证属血瘀癥积气滞,三焦气化失司。治以舒肝开肺,通利三焦,活血消胀。方用化瘀通气排水汤加减:柴胡10g、 赤芍30g、当归15g、丹参30g、生牡蛎30(先下)g、郁金10 g、桃仁10g、土元10g、川楝子12g、紫菀10g、桔梗10g、椒目10g、葶苈子10g、黄芪30g、白术15g、鸡内金20g 12剂。药后腹胀减轻,尿量增加,饮食精神好转。继续以上方加减治疗3个月,各种症状消失,肝功基本恢复正常。【按语】该患者有慢性肝炎多年,病情反复发作,久治不愈,再兼发现肝内有血管瘤,AFP升高,自以为是肝癌,思想压力大,病情短时间内加重,出现黄疸、腹水。经用多种中西药物治疗,效果不明显,经反复考虑,采用印会和抓主证的方剂化瘀通气汤加减,获得良好效果。方中柴胡、当归舒肝养肝;赤芍、丹参、郁金活血化瘀;川楝子泄肝止痛,取气为血帅,气行则血行之意;桃仁破血行瘀,以泄血结;土元、生牡蛎能磨化久瘀,软坚消积;紫菀、桔梗宣肺通便,通利三焦,畅气消滞,从而消除腹胀;加用椒目、葶苈子以开利三焦而又能下水;加黄芪、白术以补气健脾;加鸡内金以消食和胃软坚。
〔关键词〕: 达原饮;升降散;发热 达原饮出自吴又可所著《瘟疫论》,由槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草七味药物组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原之憎寒壮热,胸闷呕恶,头痛烦躁、脉弦数,舌边深红、苔垢腻等症。具有开达膜原,辟秽化浊之功。升降散出自杨栗山《伤寒温疫条辨》,方由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄组成。功能辛凉宜泄、升清降浊、清热解毒、逐秽祛邪、表里双解、凉血荡涤。近几年,笔者应用达原饮配合升降散加减治疗发热30余例,取得了良好的效果。总结如下:1. 典型病例1.1 病例一 缪某,女,22岁,学生,2006年8月洗冷水澡后第二天出现发热,以后每天下午2-3点出现怕冷,肢节略有酸痛,约数十分钟后怕冷消失,继而发热,热势逐渐增高,体温在38.5°C-40.5°C之间,发热持续约4-10h不等;随后汗出,热势逐渐消退,若服用退热药,发热时间略短一些,热退后如常人,每天如此,寒热如虐,饮食精神二便基本正常。住滨州某医院呼吸科治疗,做多项检查,血沉明显增快,白细胞2×109/L左右,脾脏轻度增大,肝功、肾功、肝胆胰B超、心肺CT 等正常,未能做出明确诊断,给予多种药物(包括强力的抗生素),住院一个月,仍发热依旧。后转入省城某大学附属医院,各种检查结果与以前相似,治疗20余日,病情无明显变化,遂给予皮质激素,发热得到控制。至12月激素逐渐停用,又发热如初,入住滨州某医院血液科,重复各种检查,结果同前,治疗半月,仍每天寒热如虐。后出院请中医治疗,给予小柴胡汤、银翘散等方加减治疗10余日,发热变化不明显。仔细辨别,症见:寒热如虐、心烦、胸部稍有痞闷、发热前左下肢略有酸痛、热退后饮食精神二便正常、舌质略暗、舌苔白稍厚、脉弦有力。推测病为伏暑,证属暑湿郁阻膜原,处方:厚朴10g、槟榔10g、黄芩10g、草果仁10g、白芍10g、知母10g、姜黄10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、大黄5g、青蒿30g、甘草5g,药后第二天,发热较前错后约2h,且热势降低,此方连用5剂,发热基本控制,后以达原饮合升降散、丹栀逍遥散、李东垣清暑益气汤等方加减治疗2个月,发热未作,停药观察。一月后,又出现发热,仍以达原饮合升降散加减治疗,发热消失,又继续治疗一月余,白细胞、血沉、脾大恢复正常,至今近两年未复发。1.2 病例二 孟某某,女,38岁,农民,2007年7月11日来诊,“因每天比较规律地发热半月余”, 入某医院血液科,每日午后晚上发热,热退后饮食精神如常,血液生化、骨髓穿刺、上消钡透、三大常规均正常,唯血沉增快,诊为成人Still综合征,给予多种药物治疗一个月,发热无变化。出院后到中医科门诊治疗,症见:寒热如虐、热前怕冷、全身酸痛、冷后发热、热后如常人、舌质红、苔白厚、脉弦稍滑。证属暑湿郁阻膜原,处方:厚朴10g、槟榔12g、黄芩10g、草果仁6g、白芍10g、知母10g、姜黄10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、大黄3g、杏仁10g、青蒿30g、豨莶草30g、甘草5g,服用药3剂,发热消失,继续服用20余日以巩固疗效。2008年3月,病情反复,又用上方治疗,发热迅速恢复,至今未复发。1.3 病例三 李某某,男,41岁,私企经理,2007年10月12日来诊,感冒发热3天,曾服用“VC银翘片、复方大青叶合剂”未见好转,发热下午和前半夜为甚,后半夜体温有所下降,清晨体温基本正常,最高体温40.2°,头痛头沉、汗出不畅、咳嗽不甚、纳呆、尿黄、舌紫暗、苔灰厚垢腻、脉弦数。证属湿热困阻少阳、郁结中焦,处方:厚朴10g、槟榔10g、黄芩10g、草果仁10g、白芍10g、知母10g、姜黄10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、大黄5g、杏仁10g、青蒿30g、甘草5g,服药1剂,热退身凉,继用2剂诸症消失。2 讨论 发热为内科临床所常见,有许多发热西医诊断不明确,抗生素治疗多无效,个别患者久治不愈,甚至迁延1年至数年。发热的发病机理十分复杂,总的来说主要是外感和内伤两大类。对湿热郁遏气机所致的发热,用达原饮治疗,效验颇佳。达原饮出自吴又可的《温疫论》,有开达膜原,辟秽化浊之效。吴又可在《温疫论》中说: “邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是谓半表半里, 即《针经》所谓横连膜原是也……凡邪在经为表,在胃为里,今邪在膜原者,正当经胃交关之所,故为半表半里。”邪在膜原,湿与热结,形成阻遏之势;因痰湿同源,有时可兼痰。其临床表现主要憎寒壮热,或一日三次,或一日一次,发无定时,胸闷呕恶,头痛烦躁,脉弦数,舌边深红,舌苔垢腻,或苔白厚如积粉。在西医病症中常可出现此证的有变应性亚败血症、类风湿、胆道感染、泌尿系统感染等,也包括一些不明原因的发热。达原饮方中槟榔辛散湿邪,化痰破结,使邪速溃,为君药。厚朴芳香化浊,理气祛湿;草果仁辛香化浊,辟秽止呕,宣透伏邪,共为臣药。以上三药气味辛烈,可直达膜原,逐邪外出。凡温热疫毒之邪,最易化火伤阴,故用白芍、知母清热滋阴,并可防诸辛燥药之耗散阴津;黄芩苦寒,清热燥湿,共为佐药。配以甘草生用为使者,既能清热解毒,又可调和诸药。全方合用,共奏开达膜原,辟秽化浊,清热解毒之功,可使秽浊得化,热毒得清,阴津得复,则邪气溃散,速离膜原。 升降散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》,是杨栗山治温十五方中的首方,药物组成非常简单但却有桴鼓相应之效。原方主治“温病亦杂病之一也,表里三焦大热,其证不可名状也”。方中僵蚕味辛苦,清热解郁,祛风除湿,散逆浊结滞之痰,辟怫郁之邪气;蝉衣甘咸能疏风清热,通散郁热,祛风解痉、宣肺止咳;姜黄辛苦,能行气散结,活血通络,宣通气血;大黄苦寒,通行上下,荡涤热毒。升降散辛凉宜泄、升清降浊、清热解毒、逐秽祛邪、表里双解、凉血荡涤。该方泻热通腑,升降同施,气血并治,使人体气血调和,升降畅通。临床运用该方治疗外有表邪,里有郁热之证,在辨证的基础上,适当配合其他方药,有较好疗效。著名中医学家任继学教授曾分析非典病因,建议采用升降散合达原饮为基础方,根据临床实际辨证加减治疗。据此,临床上我们治疗新感发热及顽固性发热,类似中医的邪伏膜原或暑湿郁阻少阳者,用此两方合方加减治疗,两方合用,相辅相乘,相得益彰,作用明显加强,故能取得非常令人满意的效果。
院士痛批过度医疗:“输液大国”是医学界的羞耻 央广网北京10月14日消息 据中国之声《新闻纵横》报道,昨天《光明日报》刊发了中国科学院院士、北京大学神经科学研究所名誉所长韩济生的文章《在过度医疗背后》。文章通过一个个鲜活例子,让过度医疗问题再次摆在了人们面前。不只是医院,一些患者同样助长了过度医疗的风气。什么是过度医疗呢?“过度医疗”说的是超过疾病实际需求的诊断和治疗行为,这其中包括过度检查和过度治疗,这不仅损害了患者利益更会影响身体健康。韩济生院士,这位从事医学研究超过半个世纪的老人,为什么会站出来批评 “过度医疗”?他又有着怎样的破解之道?八十五岁高龄的韩济生是我国疼痛医学的开创者,他说作为一名神经生理学家,虽然不从事临床医学,但是对于目前存在的“过度医疗”现象,他仍然保持着一位医者的思考。究竟什么是过度医疗?韩济生院士举出鲜活的例子。韩济生:我经常到医院里去,看到有些情况感觉到,举个例子:有了B超以后,甲状腺可以查出来有囊肿,这是非常多见的。可是老百姓就觉得会不会变癌,就要求切除。这个其实大多数都是不必要的,出现有一个医生,他一个上午就开13个甲状腺的手术。这个做医生的都懂的,这不是必要的。一个半天做13个甲状腺手术这种,这并不是一个很好的记录,实际上是过度医疗。韩济生说,用B超为成人检查甲状腺,在北京地区有70%以上机会可查出有一个或几个良性囊肿。大部分医生认为可以听其自然,保持每年体检,继续观察;如有恶化趋向,及时手术,这是才是医道常规。韩济生:不做手术,伴随终生的囊肿有的是。老百姓现在生活水平好了,就要求做。做医生的有这个义务来解释。医生并不是为了讨病人的好,或者是增加我们的收入。这些都不是我们做医生的本身的愿望。病人对于病情治疗方案有误区,作为医生需要耐心解释,这是防止出现过度医疗的第一关。以晚期癌症患者的治疗为例,韩济生院士提到了不同医院两种截然不同的处理方式。一种是医生采取保守疗法,但是家属和医院都并不理解和支持。另一位医生则采取了放疗、化疗,花费数十万,而最后患病老人却在痛苦中死去。韩济生认为,这个时候除了医术,更需要一位医者的仁心。韩济生:我们明知道到了某一个阶段的癌症,很多在治疗是没有必要的,特别是化疗、放疗,这个是要命的。本来癌症到了晚期以后,在加上放疗、加上化疗的时候,只会促使他免疫力下降,生存时间缩短。可是这种权衡得失,他是不必要的。既花了钱,又受了罪。我们医学界非常的普遍认为是这样。可有时候病人一再要求,就会出现这样。这位医生,我不提谁的名字的了,他说我宁可得罪病人,也给你做主了。这样我觉得是好的,是应该表扬的。韩济生分析,患者的非理性要求与医院追求高GDP指标的愿望相结合,是造成过度医疗的原动力。他以“输液”为例指出:作为“输液大国”,患者对输液的依赖,这是医学界的羞耻。韩济生:输液这件事情,在我们中国是特色。中国的输液比世界上哪个国家都高,你就看医院里面坐了一屋子几十个人在那输液。可大多数,90%以上,这种是可以口服的,就在那点滴。这是我们医疗中的羞耻。我认为,越打得多实际上是医学中不光彩的事情,成风了!这个也可以拿来医学上讨论讨论。除此之外,想要把从利益角度滋生的过度医疗放进“笼子里”,韩济生认为,提高医学技术水平,并相应降低收费标准,这样可以使过度医疗无利可图。韩济生:另外一个就是说,有的先进方法,我举了个例子,做一个甲状腺手术麻醉费用大概是在2000块左右。我做针刺麻醉一个首席科学家,有两个医院就做针刺麻醉,就可以把这个刺激电极放在穴位上,然后再加一点点局部麻醉。这样子不仅不要两千块,200块也就够了。恐怕就没有这个驱动力说一下子连着做13个手术。对于解决过度医疗,韩济生院士开出了一剂药方:进行科普宣传和“医院挣钱要体面有度”的教育,及时引进最先进的技术,加上合理的单项收费标准,可以成为是解决过度医疗的诸多方案之一。韩济生:医学是一个科学,我们要根据医生对医学的考虑来劝告别人怎么样做正确的方案。而不是一味地根据病人的要求。我满足了你,我还增加了收入,何乐而不为?但这个跟医学的良心是有悖的。医院挣钱要体面有度,这是我们北大的一个附属医院的院长给我讲。我觉得他讲的很好,就是说医院要增加收入,但是我们要体面,有程度,不是说你给我挣的钱越多越好。
温病证治发微——赵绍琴赵绍琴(1916-2001),北京市人。北京中医学院教授。出身于中医世家,曾祖父、祖父均为清宫御医。父赵文魁曾任太医院院使。赵氏幼年师承御医瞿文楼、韩一斋及汪逢春先生。毕生致力于中医临床和教学研究,长于温病和内科杂病。曾任北京中医学院温病教研室主任,全国中医学会理事。主要著作有《温病纵横》、《赵绍琴临床四百法》、《临床脉诊》等。 一 邪在肺卫,治当宣郁达邪 温病初起,切忌寒凉滋腻 温病初起,邪在肺卫,病轻邪浅,只宜辛凉清解,宣郁清热,开达肺卫郁闭,肺恢复其宣降功能,津液得以布散,自然微汗出而愈。此即“在卫汗之”之意。(但凡伤寒、温病,初起多在肺卫之表,故轻宣在表之邪,以达肺津。至于辛温、辛凉,并无发汗之意,而以发汗知邪已达矣!)“辛凉清解”绝不是发汗解表,《温病条辨》中列辛凉轻剂、辛凉平剂、辛凉重剂,既无解表之文,又无解表之意。 温病卫分证,属肺经郁热证。(温病卫分证,虽不如风寒外束之表证易于按肺经郁闭理解,但实际温病卫分证亦属邪气在表,既邪气在表不去,当然亦属表邪遏卫。故辛凉者,亦为达邪以解热也,非特为汗而设。故表解卫和,肺津随气外透而现发汗,不属以汗治病,实病去表和之征,与伤寒出汗无异。)“火郁当发”,与治火热不同。因之治疗应注意宣郁达邪,不可寒凉滋腻。寒凉,使气机闭塞,郁不开则热不能清,每使邪气内逼深入。用药仅取辛凉轻清透泄之味,配入少量辛温之品,以成辛凉清解之剂。药如:银花、连翘、桑叶、菊花、豆豉、桔梗、杏仁、前胡、枇杷叶、芦根、蝉蜕等,轻清举上,即叶氏所谓“上者上之也”。即使用辛凉清解,药量也不可过重。(药有性味之不同,性者升降沉浮也,味者归经也。比之与气味,气轻者浮,味重者沉。故气味两轻者浮,气轻味重者亦沉矣。比如棉花,量少则浮;量重亦沉,此之所谓也。)他曾治一老妪,年近八旬,时值春令,感冒初起,发热恶寒,咳嗽痰鸣,其女儿为某医院中医大夫,开始即用抗菌素,热势不退,继以银花、连翘、大青叶、板蓝根各一两,重剂辛凉清解之方。病人服后,不仅热势不减,竟大便稀水,神志不清,周身浮肿。诊之曰:“舌白苔腻,质红,脉弦数而沉涩,此因过服寒凉,热遏于内,肺气不宣,肃降失职,咳喘因作,寒凉戕伤脾阳,三焦不畅,泄泻如水,(此即过重于味,性虽轻而味过重,故其气亦降,药过病所,不能解病,反使未受邪之地受伤,真阳不布,水湿横行而成协热利)当温解寒凝,宣畅气机,令内闭之邪仍从肺卫而解,用宣阳化湿疏解之法”。方为:荆芥炭10克 苏叶10克 茯苓10克 葛根10克 灶心土30克 黄连10克 防风6克1剂神清泄止,2剂遍体小汗出,肿消而愈。 此温病初起,虽银花、连翘用量过大,也会遏阻气机。气机闭塞,三焦受阻,邪热下趋于肠,则大便稀水。热邪无外达之机,郁热内扰,神志不清。三焦不畅,周身浮肿而作。治疗首先应宣阳气,开寒凝以畅气机,药如荆芥炭、防风、苏叶之类;升阳气且清肠热,药如葛根、黄连;培中宫以利湿邪,药如灶心土、茯苓之类。寒凝开,阳气宣,气机畅,自然可微汗出自愈。(此是败也芩连,胜也芩连也。病在上焦,反用中焦之药,故中焦受戕,正气不足以御邪,邪反深入矣。此时再用芩连,虽为治得其所,然无葛根、甘草缓和药性,升举脾胃,则病亦不能解也。葛根黄连黄芩汤为协热利正治法。)温病初起,邪在肺卫,若过早用苦寒如黄连、黄芩之类,多致肠热下利。苦寒之味,直趋下行,引热入肠,因来势急迫,邪热尚未与肠中糟粕相结成实,则迫津液与糟粕同下,其泄下急迫,且肛门有灼热感。遇此则按肠热下利,用葛根黄芩黄连汤加减治之。 若误用甘寒滋腻,如生地、麦冬、玄参之类,多致热势不退,或高热成低热久留不退之证。 临床每遇小儿发热咳嗽属邪在肺卫之证,按此法常一、二剂药即愈。治卫分证强调不可寒凉滋腻,完全是从肺卫的生理功能、证候特点和临床实践中总结出来的经验之谈,与叶氏“上者上之也”,吴鞠通“肺为清虚之脏,微苦则降,辛凉则平”的论述是一致的。肺在上,用药必须轻清,方能使药达病所,且取辛凉微苦之味,使肺复其宣降之能,则郁开热清而愈。卫分证病轻邪浅,苦寒滋腻,均使气机涩滞,邪不得外透,若兼湿浊,湿遇寒凉凝涩不行,日久将成湿热裹结之势。二 透营转气宜清营养阴,参以开达宣中导下 用药不在重轻,要在切中病机 热邪入营,病情深重。透热转气是营分证治疗中宣畅气机的方法。在营分证中,造成气机不畅的原因很多,如服药不当、饮食积滞、痰热内停、燥屎内结、瘀血内阻等,在治疗时,当于方中加入消导、化痰、通下、行瘀等药物,使气机畅达,导营热外透,均属透热转气之法。(透热转气,乃使营分热邪外达。但气分之热传营,必因气分之热太盛;而气分热所以盛,皆因与邪裹结,故饮食积滞、痰热内停、燥屎内结、瘀血内阻等不解,热亦难以尽去也。)临证中,若忽视了透热转气,治疗较难。所以要认真分析热邪入营的原因,病程的长短,气机阻滞的所在,阴伤的程度,以准确选药。 透热转气作用的药物及应用规律。如:“从风热”入营者,用竹叶清风热而宣郁,以畅气机;“从湿热”入营者,用花露芳香化湿以开郁,使邪外达;“若加烦躁大便不通者”,用金汁以清泄热毒;“老年或平素有寒者,以人中黄代之”,“斑出热不解者”,为气血两燔,热邪灼伤胃阴,用石膏、知母等急撤气热,开通道路;“舌绛而鲜泽者”,为邪入心包之轻证,用菖蒲、郁金清心豁痰,开窍通闭,连翘轻清透泄;“若平素心虚有痰者”,热陷心包,痰热互结,阻塞心窍,必须用“牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”;“舌绛而中心干者”,为心胃火燔,用黄连、石膏等清气透热;“素有瘀伤宿血在胸膈中”,瘀热相搏,则应用“琥珀、桃仁、丹皮等”,活血散瘀通络;“挟秽之气”,则须用芳香以逐之。 柳宝诒在论述热陷心包的证治时说:“凡遇此等重证,第一先为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解;在腑者,从二便出是也”。“为热邪寻出路”,亦即“透热转气”。在清营养阴之中,根据具体情况,适当加入开达、直透或通下之品,排除障碍,宣畅气机,使邪有出路,即是“透热转气”的实质。 营分证的基本类型是热陷心包和热伤营阴,均可使用透热转气法。热陷心包之证,营热伤阴,痰蒙热闭,热因痰阻而愈炽,痰因热炽而更固。苦寒清热,则内窍闭塞而热无出路。若专养阴,则热邪炽盛而炼液成痰。必于两者之中,参以涤痰开窍,合成透热转气之法,方克有济。热伤营阴之证,气机虽不为有形之物所窒滞,但初入营多兼气分证未罢,即使入营已久,因气阴俱伤,气营之间仍有残留之邪,且此时营热甚高,亦必波及气分。故仍需使用透热转气法。因其气分之邪甚微,故仅用轻清透泄之品,如银花、连翘、竹叶之类即可。一般热伤营阴常兼热陷心包,临证应细审脉、舌、色、症,二者兼顾。例如热邪入营,兼有湿阻、食滞及过用寒凉、温补、滋腻等,都可导致气机不畅,妨碍热邪外达,须加入相应的疏通气机之品,以透热转气。 使用透热转气法后,营热是否外透,可依据下列标准进行判断。(1)神志转清;(2)舌质由绛变红;(3)舌绛无苔到出现黄燥苔;(4)脉位由按部转到中部(脉位分浮、中、按、沉四部,以应卫、气、营、血),脉象则由细数变为滑软或缓洪;(5)出现明显的气分证,如高热、烦渴、思饮、索食等,其热势可能比营分证更甚,但胃阴渐复,正气抗邪有力,只需按气分证辨治即可。亦有不出现气分证,直接透出卫分而解者,头部及上身常微似汗出,遍体潮润,其中尤以1、2点最为重要。 据50年来的临床实践体会,透热转气是营分证治中必不可少的治法,有时还起着决定转机的重要作用。用药不在重轻,关键在于要有针对性。 例1:吴××,男,15岁。1953年9月6日初诊。 发热4、5天,近2天来加重,体温39.7度,恶心呕吐,头晕、项强,神昏谵语,大便2日未解,小便短少,舌绛苔黄厚,脉沉滑濡数。此属暑温湿热逆传心包。拟芳香化湿,凉营开窍泄热法: 藿香9克 连翘9克 竹茹9克 竹叶9克 郁金9克 佩兰12克 半夏12克 六一散12克 生石膏24克 银花15克 菖蒲6克 黄连6克 紫雪丹(分2次服)6克 当日服2剂,次晨大便畅泄2次,色深气臭量多,热退神清思食,舌红苔微黄,脉濡滑,因故停药3日。复诊:体温正常,舌苔已化,浮而略黄,脉濡滑且弱。予养阴清热兼助消化法: 北沙参24克 连翘9克 芦根24克 焦麦芽9克 鸡内金9克 元参9克 茅根24克 焦山查9克 焦谷芽9克 麦冬9克 湿热阻滞,气机不畅,郁热日深,热蒸湿浊,痰热内闭心包,腑气不通,邪无出路,故以紫雪清心开窍,通腑泻热,又以芳香之品化湿开郁,宣畅气机,辛凉之品清气透热,使内窍开而腑气通,湿浊化而气机畅,心包之热得以下泄外达,故收覆杯之效。 例2:王××,男,79岁。1980年2月17日初诊。 入院诊断为泌尿系感染、前列腺增生、膀胱癌术后、肺炎、冠心病,先后用红霉素、白霉素、万古霉素等抗感染及中药清热解毒,均未能控制。症见身热不退,面色黎黑,神志昏迷,咳嗽痰黄,气喘气急,唇焦齿燥,7、8日未进饮食,全赖输液、输血维持。舌绛干裂中剥,脉细小沉弦,按之不稳,且有停跳。证属热邪入营,营阴重伤,且肺失宣降,痰浊阻滞气机,拟养阴生津以复脉,宣气开痰以透热: 沙参20克 生地15克 生白芍15克 元参15克 黄芩10克 石斛10克 黛蛤散12克 杏仁10克 天冬6克 麦冬6克 川贝粉3克 羚羊粉0.5克 2剂后神志苏,喘咳轻,知饥索食。复诊:贪食食复,呕吐汗出,血压上升,再度昏迷,舌绛中裂,脉细弦滑数。拟养阴、涤痰、开窍,兼以化滞和胃,宣展气机:前方去天冬、白芍、黄芩、川贝、羚角,加牡蛎、珍珠母、菖蒲、竹茹、焦谷芽、安宫牛黄丸。2剂后,诸症皆退,舌绛有津,薄苔渐布,脉细数之象亦减。此乃内窍已开,营热外达之佳象,予原方进退,2剂。后加调治而愈。 患者年近八旬,正气已衰;且手术之后,气血大伤;热邪久羁,津液耗伤。迭进中西药物,皆属寒凉之品,反而遏气机,导致肺不宣降,津液不布,化为痰浊。王孟英说:“阴气枯竭,甘寒濡润,不厌其多”,“留得一分津液,便有一分生机”。故主以甘寒生津之品加羚角清营分之热,黄芩清气分之余热,道路开通,营热得以外达,故立竿见影。后因食复,痰热有蒙蔽心包之势,故加牛黄丸以开内窍之闭,化滞和胃之品以宣畅气机,遂获良效。 (热入营分,首先是烦躁不安,失眠,神昏谵语,甚或斑疹隐隐,舌红绛,这是 营分热证的辨证要点 。但是于此之外,多有气分证未解,故而所谓“透营转气”,必须同时 疏散营分之热 以及气分之毒 。盖所谓“透营转气”,乃是要使营分之热外转气分而得到宣达,但气分之热之所以能深入营分,正是因为气分之热常与它邪裹结,所以裹结不除,热安能除?所以赵教授在文中又说:“ 临床上热陷心包往往不是单独出现,常兼夹它邪为患 ,故在治疗时除清心开窍之外,尚须根据各种不同的兼挟证,采取相宜的治疗方法。”该论虽然是在论述“热陷心包证”,但又何尝不是在论述“热邪深入营分”的总治则呢? 另外,必须注意一点: 热证总属郁闭之证 。这是因为,就正邪的特点而言,邪气总欲侵入,而卫气总欲驱逐之,故邪气不解、卫气留聚,乃生热证。这是热证产生的根本原因。所以,凡用药必须考虑到宣郁达邪 。比如,邪气在表,其实即是热邪郁遏卫气;而热邪在营,其实主要是因为气分之邪不解,与某种因素相裹结,因而进一步侵入营分所致,故治疗时,必须在凉营的同时,考虑气分的裹结情况,予以疏通气分之热。只有这样,营分的热邪才能真正的得到疏散。另外,如所谓的邪伏募原,亦即是热邪裹结于表里之间,须与芳化疏导,宣表达里。宣达之物包括:柴胡、黄芩,白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄,银柴胡、青蒿等。亦只有对热证有如此认识,才可能用药“平正轻灵”,达到“四两拨千金”之功效。) 三 神昏不可概谓邪陷心包 心神被扰当辨卫气营血 辨证温病必须分清卫、气、营、血,不可稍有差忒。神志的辨治亦然。神昏一证,在卫、气、营、血各个阶段均可出现,病位不同,病机亦异,治法更大相径庭矣;必须根据脉、舌、色、症,全面分析,确定相宜之治法,切不可一见神昏,便谓内陷心包而从营血论治。 (一)邪在卫分 卫分证之神昏,多由肺卫郁闭而致。湿热、暑湿邪气客于肺卫,不得外解,反逼入里,肺卫失宣,气机闭塞,内热一时猛增,扰乱神明,故而神志昏迷。 1. 温热在卫:症见发热,微恶风寒,头痛,舌边尖红,苔薄白且干,脉浮数。治当轻清宣泄,用辛凉平剂银翘散加减即可;所谓“微苦以清降,微辛以宣通”,使肺卫宣通,气机通畅,郁热疏解,微汗而愈。此即“在卫汗之可也”。若邪在肺卫,误用寒凉,凝涩气机,郁闭益甚,郁热无外达之机,势必内迫而扰心神,神识遂致不清,或时清时昏。此时虽现神昏,邪热仍在肺卫,尚未深入气、营,临床常见:高热、无汗、舌苔白、质边尖红,或浮罩微黄,脉来浮数。治疗仍须辛凉轻清,宣泄肺卫为主,开其郁闷,邪热外达,神志即能转清。切忌早投清心凉营,或投“三宝”及大剂寒凉,否则寒凉凝滞,气机愈闭,热邪内迫,病必加重。 2. 暑湿在卫:暑性炎上,湿性弥漫,暑湿相合,氤氲郁遏,内蒙清窍,可见沉困嗜睡,神识模糊,状若昏蒙,或时清时昧。本证多发于夏秋之交,天暑下迫,地湿上蒸,湿热互阻。若湿热闭郁上焦,则伴见身热不扬,恶寒身重肢倦,但头汗出,胸脘痞满,口淡便溏,苔白腻,脉濡缓。治宜宣化上焦,辛开苦降法,方如三仁汤、藿香正气散之类。若湿热郁阻三焦,则伴见周身逡楚,漾漾泛呕,便通而不畅,溲短而黄赤。治当辛开其郁,以利三焦,苦燥其湿,分消走泄。方如: 白蒺藜10克 半夏10克 杏仁10克 佩兰叶(后下)12克 炒苡仁12克 赤茯苓12克 滑石12克 白芷(后下)3克 黄连粉(冲)3克 厚朴6克 白蔻仁(研冲)2克 若外感暑湿之邪,复为寒凉郁闭,伴见身热,恶寒无汗,头晕沉重,呕吐胸闷,舌苔白腻水滑,脉濡滑,按之软弱,治宜辛香宣透法,可用新加香薷饮化裁。 暑湿在卫,出现昏迷,不必惊慌,但当以法治之,使湿热分清而解,神识随之而清。唯其用药,大忌寒凉及“三宝”之属,以湿为阴邪,寒则凝涩,气机语闭,恐病深难解矣。 (二)邪在气分 病至气分阶段,热邪炽盛,气热熏蒸,上迫心包而致神昏。此属正盛邪实,临床常见两证,须分途调治。 1. 阳明热炽:无形之热上蒸外达,症见壮热,口渴引饮,头痛有汗,舌红,苔黄糙老且干,六脉洪数。邪热炽盛,熏蒸心包,内扰心神,则烦躁不安,神识不清,甚至昏迷不醒。当急以辛寒重剂清阳明无形散漫之热,用白虎汤达热出表,使内郁之邪热外达,则神识自清。若气分之热不能外达而内迫入里,波及营分;或因素体阴虚,气分之热未罢,营中之热复起,酿成气营两燔,而致神志不清者亦属多见。临床表现除气分热盛之证外,兼见神昏,舌绛,尖部起刺,或皮肤斑点隐隐。此时急当清气热,凉营阴,使入营之热透出气分而解,方如加减玉女煎之类。 2.阳明腑实:此属胃家实。邪热炼肠中糟粕成燥屎,热与燥屎内结肠腑,腑气因而不通,郁热上蒸,扰乱神明,心包受邪,故见神昏,甚则谵语,或喃喃呓语,同时必伴见腹满胀痛拒按,手足揖然汗出,大便数日未通或见下利稀水,气味恶臭,舌苔老黄糙厚,甚则焦黑起芒刺,脉沉实有力。治当釜底抽薪,急下存阴。热浊得泄,心包之证方能缓解,可用承气汤之类,随证化裁。此类神昏谵语,一经攻下,神志很快便可转清,以舌苔变薄,舌质由绛转红或淡红为邪去标志,故可单纯攻下,而与营分无涉也。 (三)邪在营分 热邪深入营分,内闭心包,邪热扰心,神明内乱,则神昏为必有之症。临床常见两种类型:一为热陷心包;二为热伤营阴。 1. 热陷心包:此为热邪炽盛,营阴重伤,灼津为痰,痰热蒙蔽心包,堵塞心窍而致神昏。叶氏谓“其人平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”。此指温邪热势极盛,复因素体心虚有痰,卫分之邪未解而突然陷入心包,导致神昏。 热陷心包,来势迅猛,热势深重,症见身热灼手,神昏谵语而昏聩不语,舌蹇肢厥,舌质纯绛,鲜泽无苔,或有黄燥苔,脉沉,按之细滑数。治以清心开窍为主,方用清宫汤送服“三宝”。热势重者用安宫牛黄丸,痰郁重者用至宝丹,动风且便干者用紫雪丹。临床上热陷心包往往不是单独出现,常兼挟他邪为患,故在治疗时除清心开窍外,尚须根据不同的兼挟证,采取相宜的治法。如热陷心包兼有腑实者,当通腑开窍,方用牛黄承气汤;兼有瘀血阻络者,舌色必青紫暗润有瘀斑,当清心开窍兼以祛痰,方如犀地清络饮;若兼动肝风,症见神昏惊厥,四肢抽搐者,治当清心开窍,凉肝熄风,方用羚角钩藤汤加“三宝”。 2.热伤营阴:这是营分证候的主要类型。病邪从卫分经过气分渐次如营,一般病程较长,以营热阴伤为主要表现。症见身热夜甚,心烦不寐,口干不渴,时有谵语,或神识不清,舌绛少苔,脉来沉而细数,治疗当以清营养阴为主,佐以透热转气之法。药用甘寒、咸寒以养阴清热凉营,必须加入宣畅气机之品使入营之热转出气分而解。方如清营汤。 透热转气是治疗营分证的关键。叶天士说:“入营犹可透热转气”,意为使营分之热透出气分而解。清营汤中用银花、连翘、竹叶,即具透热转气之功。此为邪热初入营分而设,临床病情万变,实难执一而治。兼有湿阻、食滞、痰蒙、瘀血,或过用寒凉,或早投滋腻,或滥施温补,皆可导致气机不畅,妨碍营热外达。必须针对不同的病机、病证,选用不同的药物,以疏通气机,才能使营分之热透出气分而解。 (四)邪在血分 心主血,温病邪热深入血分,更易扰乱心神,引起神昏。血分的病变主要表现为耗血(真阴亏损)和动血(血热妄行),后者如疫毒痢。1. 真阴亏损:温病后期,热邪深入下焦,肝肾之阴大伤,出现水不涵木,虚风内动之重证。临床表现为:神识昏沉不清,四肢肌肉蠕动或震颤不能自持,心中瞻瞻大动,时时喘喝欲脱,脉入沉位,虚细无力,或细小弦急,舌瘦干裂,甚则龟裂且剥。此属温邪久羁,肝肾之阴大伤,肾水不能上济于心,心阴亏而心神失养。治当滋阴清热,潜阳熄风。方如加减复脉汤、三甲复脉汤或大小定风珠加减。 2. 疫毒痢:感受时疫毒邪,热毒壅滞肠道,腐败脂膜,燔灼气血,上攻神明,从而发为气血同病的疫毒痢。本病发病急骤,尤多见于小儿。症见壮热口渴,头痛烦躁,甚至昏迷痉厥,胸满不食,恶心呕吐,腹痛剧烈,频下脓血,或纯红、纯紫恶血,后重特甚,舌红绛,苔黄燥,脉滑数或疾。临床亦常见下痢不甚,仅以神志症状为主者,症见神昏谵语,腹胀如鼓,喘逆气呛,舌绛苔干,脉弦数或沉疾,治当清热解毒,清心开窍,凉血止痢,方用白头翁汤合犀角地黄汤,另服至宝丹。若痉厥抽搐,可用紫雪丹。 四 湿温先化湿,法当宣肺展气 湿在外遇凉则为水为冰,热在内被遏则愈郁愈甚,若湿邪不去,则热终难清。故湿热证首当治湿,治湿必先化气,化气必当宣肺。盖肺主一身之气,肺气宣则一身之气机通达,三焦通畅,营卫皆和,津液敷布。气化得行而湿邪自去矣。故宣肺展气实为治疗湿热证之要法。(一) 宣肺疏卫,治疗上焦湿热 上焦湿热,多属初起,邪在肺卫。当遵“治上焦如羽”之旨,用药轻清宣透,疏通气滞,使邪由肺达卫而解。用药当以芳香宣化为主。如湿温初起,多见上焦肺卫证,寒热起伏,头晕胀蒙,周身酸楚,宜用藿香、佩兰、大豆卷、炒山栀、前胡、苏叶之属以辛香宣透之。若湿重兼表闭者,再酌加杏仁、半夏、片姜黄、白芷之属以辛温开郁。宣肺疏卫必假辛香流通之品,大忌寒凉直清。若治不如法,误投寒凉,必致冰伏其邪,致使病势转重,迁延时日。如治某病窦综合征一案,该患者因置入起搏器而并发绿脓杆菌感染,高烧40度,选用进口抗生素,治疗月余,其热如故,视其面垢苔腻,身热不扬,口不渴,脉濡数而软,检其前服之方,尽属石膏、生地之类寒凉之品,知其为卫分湿热,被寒凉所遏,虽病延逾月,而湿热之邪仍留恋于卫分,故仍需用宣透肺卫法,拟藿香、佩兰、大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、焦麦芽之属,轻清宣透,两剂后,其热减半,又两剂,其热尽退而愈。 上焦湿热,邪在肺卫,一般邪浅病轻,然亦有重至昏迷抽搐者。此等昏迷,非温邪逆传心包可比,乃湿热之邪,弥漫胸中,肺气闭而不宣,胸中清旷之地,遂如云雾之乡,此时切不可一见昏迷,便谓邪陷心包,而遽投安宫、至宝。因其邪在肺卫,仍需宣肺疏卫,芳香化湿方法。如某病毒性脑炎患儿,住某院治疗两月,仍高热不退,抽搐昏迷,周身浮肿,颈肿过其头,静滴抗菌素、外敷冰袋而不能退其热,行人工冬眠而不能止其痉。察其舌苔水滑,面色暗滞,脉象濡数,边缘模糊,高热神昏,肌肉抽动,全是湿邪弥漫,神机被蒙之象,肺卫湿热,唯宜宣化,遂命撤去冰袋,停用抗菌素,疏方以藿香、佩兰芳香宣化,杏仁、白蔻宣肺展气,菖蒲、郁金宣窍开闭,炒山栀、淡豆豉宣扬疏化,服之数剂,即收热退搐停之效。 (二)宣肺展气,治疗中下焦湿热 湿热证当分三焦论治,上焦宜芳香化湿,中焦宜苦温燥湿,下焦宜淡渗利湿,大法如此。然三焦病证,每多兼见,诸法配合,奏效更捷。而宣肺展气更为治疗上、中、下三焦湿热证通用之要法。大凡宣肺展气之用于上焦,人所易知也,而中下焦湿热证治亦必以之为要法者,最当深究其理。以宣化通腑法为例,宣化通腑法用于治疗中、下焦湿热证,病属暑挟湿滞,互阻不化。症见小溲艰涩,大便不通,上则恶心呕吐,下则腹胀矢气,舌苔白腻,根部垢厚。药用鲜佩兰、鲜藿香、香豆豉、山栀、新会皮、佛手片、槟榔、杏仁、前胡、通草、煨姜。另用酒军、太乙玉枢丹共研细面,装胶囊分两次用。方中佛手煨姜煎汤,候冷送下,先服此药,以定其呕。此法重在宣化降逆,宣肺展气以通二肠。全方治上焦者六,治中下焦者四。此病位偏于中下焦,而治疗却偏重于上焦者何也?盖湿滞中下焦,阻碍气机,不得流通,故使三焦不畅。二便涩滞,此非攻逐可愈,必调气机,畅三焦,始能湿化便畅。而肺主一身之气,又与大肠相表里,且为水之上源,故肺气降则大肠可通,肺气开则水道得利,肺气布则一身气机流通,三焦畅,二便通,暑热湿滞自可从二便导出。 又前贤有云治湿不利小便非其治也,此固名言至理,然亦不可偏执于利之一法而忽视宣肺展气之法。且夫下焦湿热不可用车前、瞿麦之属利之,仍当宣展气机,使三焦畅,气化行,则小便自利湿邪自去矣。一人患尿闭,服大剂利尿药罔效,诊为肺气闭郁,为疏苏叶、杏仁、杷叶,轻宣肺气,药仅3味,服之即愈。此提壶开盖之法是也。 (三)湿热误治,赖以宣肺开郁 湿热证最多见,又最易误治。湿热证多有高热稽留,医者往往一见热势甚高,便不详察舌、脉、色、证,偏执热者寒之一法,遽投大剂寒凉,以致凉遏其邪,遂成火郁,其热愈甚,或凛凛恶寒,其面色必暗滞,舌苔必水滑,脉象沉取躁动,此时须急开其郁,用升降开郁法,宜用蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁之属,宣肺而流通气滞,开其郁结,使邪有外达之机。若兼便秘,可用大黄粉少许。凡湿热证过用凉药,以此法加减救治,疗效十分显著。又有湿热未除而误投滋腻,以致湿热缠绵,病深不解,或余邪未尽而早用温补,以致死灰复燃,热势复起,则当以宣肺开郁为先,以升降散去大黄加杏仁,参入对证方中,开其郁结,每收捷效。例如,一急性大叶性肺炎患者,经用青、链霉素及中药清热解毒剂,7日热退,因纳差,乏力,查血白细胞低,认为病后体弱中虚,遂令服八珍汤以补不足,服后出现低烧,续服10日,低烧不退,血象无改善。视其舌苔白腻,脉弦滑略数,症见乏力,纳差,夜寐不安,白细胞2000/立方毫米,血小板2万/立方毫米。脉证合参,断为温补过早,湿热闭郁,治以升降开郁,宣透湿热,疏方蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁、炒山栀、香豆豉、焦麦芽之属,数剂后,低热全退,血象也恢复正常。本案为以升降散加减救误之例。通过宣肺疏气,升降开郁,使气机流通,三焦通畅,郁结得开,湿热得化,生理功能自然恢复。故药后随着症状的消失,血象也逐渐恢复正常。若拘于血象低下,便谓中虚,而投温补,湿热之邪何能得出?误治之咎,其能免乎? 要而言之,湿热当先治湿,治湿当先化气,化气必当宣肺。肺气宣则一身之气皆化,则三焦畅,郁结开,津液布,湿得化,热乃清。故宣肺疏卫以治上焦湿热,宣肺展气以治中下焦湿热,宣肺开郁以治误治之湿热,总不离宣肺二字也。
(一)温热病乃温邪自口鼻而入,鼻气通于肺,经口咽而至,非邪从皮毛所感受。故温病初起,必咽红而肿,口干舌红,咳嗽,甚则有痰,或胸痛而喘,始在上焦,虽有寒热,却非表证,故曰在卫。(二)温热病亦属温病之一部分,重者湿与热合,如油入面,混成一体,名曰湿温。其为温热与湿邪互阻而成,绝非温热挟湿可比。论其治法与温热病非一途也。 (三)伤寒,古人述之甚明,是皮毛感受风邪或寒邪,故脉浮紧或脉浮缓,称之伤寒与中风,皆是风寒在皮毛,外束于太阳之经。太阳之脉起于目内眦,上额交巅入络脑,还出别下项,循肩膊内夹脊抵腰中,或头痛项强而恶寒,或体痛呕逆,脉阴阳俱紧。方用辛温解表或解肌,以求其汗,三者根本不同,用药亦异也。 (四)温热病邪从口鼻入肺,咽红且痛,甚则作咳,脉必浮数,口渴咽红。肺外合皮毛,故云在表。卫分证必寒热头痛,非是表邪,乃火热内郁之象,决不可误认为表证而用解表求汗之法。此虽形寒,而舌红、口渴、咽干皆是热象,或前额有汗,乃火热上蒸之象,用药当以疏卫开郁,若过寒凉必遏其热,气机闭塞,卫失疏和,反而增重矣。 (五)温邪在卫,当以疏卫为主,宣其阳,开其郁,佐以清热。热多则清,郁多则宣,湿遏用芳化,火郁当升降,切不可以解表求汗而用辛温,否则伤津损液不利于病。古人谓“在卫汗之可也”,非属方法,乃是目的,否则与温病相背矣。 (六)叶氏谓:“到气才可清气。”若未到气切不可清气,初至当以疏卫之外略佐以清气,中至仍不可过清,若实为至气,亦不可一味寒凉,寒则涩而不流,气机不宣,三焦不畅,早用寒凉郁遏其邪,邪无出路反致病不除。清气之法甚多,包括凉膈、利胆、泻火、导滞、通腑等,在治疗时均以宣气机为本。 (七)气热灼津,病仍不解,即可渐渐入营。营分属阴,其气通心,身热夜甚,心烦不寐,反不甚渴饮,舌绛脉细而数,或斑点隐隐,时或谵语,皆营热阴伤之象。治之必须清营养阴,透热转气。吴鞠通创清营汤、清宫汤,皆治温热日久入营之证。并佐以增液,但必须注意透热转气。热邪入营,来路不一,临证问病,必详诊细参。 (八)心包者,心之宫城也。热盛阴伤、津液被蒸,煎灼成痰,最易成热陷心包证。其“舌绛鲜泽”,又见神昏谵语者,即是心包受病,其由于手太阴传入者,又称逆传,病在手厥阴也。手厥阴之病最易传入足厥阴肝经而见动风之证。 (九)热陷心包,非属下陷,最忌提升。此时内窍闭塞,气机不畅,邪热深入于内,昏厥谵语,脉舌色证俱当详诊细辨,且不可一见昏迷即用牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。必须审其因,观色脉,在卫当疏,在气当清,入营方考虑透热转气。入血仍需加入宣畅气机之品,万不可妄用过凉,以防寒凝,不可过用滋腻,以防气机不畅,反使热不外达。用药轻则灵,重则滞。灵能开窍宣通,助热外达也。 (十)“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”动血包括发斑、吐衄、溲血、便血及内脏出血等。其为热盛动血,治疗不能一味止血,首当凉血解毒。血和不妄行,瘀散血可止。 (十一)舌象是温病论证的根据。风寒外袭皮表,舌白且润,表闭阳伤,可用汗法驱邪从表外出。温乃热邪,从口鼻而入,咽干舌边尖红,苔白不润,脉以数为主,若温邪在卫,热郁不解,舌干质红,是将入气分矣。在气舌形不变,苔渐转黄,或干黄、黄厚,或腻厚、垢厚,或老黄干裂,或黑黄、黑腻、黄厚,或深黄如果子酱等,舌质必渐红矣。 (十二)邪若入营,神志失灵,舌多绛紫,舌形瘦干,甚则龟裂。若病势不减,舌绛转润,脉虽细弦逐渐下沉,由细弦转为沉弱,此气阴两亏,阴阳俱不足矣。 (十三)温热挟湿或温与湿合,其舌必滑润且腻,脉必濡软,甚则舌胖,齿痕,色淡,近似正虚,然非专属气虚,乃湿郁阻遏气机耳。 (十四)温热挟湿,治之棘手,久则湿与热合,混成一体,如油入面,难解难分,即成湿温。治之,必须耐心轻宣疏透,分消走泄,以调气机、畅三焦为务。用药不可过急,忌口切当嘱告,否则反而不利。 (十五)凡外感挟湿,或湿阻热势不退,少则7天,多可4周。湿阻日久,调治得宜,多作战汗而解。战汗后身热退,脉沉迟,精神疲惫(血压下降),两目有神。此为脉静身凉,烧退神安,实为战汗初愈,应使病人静卧,以待正气恢复,切勿误认厥脱在即,急为抢救,扰其元真,反促病情加重。 (十六)又有邪热在卫,不知疏卫,早用清法,如辛寒清气、苦寒泄火或西药消炎(抗生素之类),反使营卫失调,气机不达,三焦不通,病多不解。若挟湿邪,则病势加重,轻则面浮色青,胸闷、周身乏力,重则四肢面目皆肿。此时急当宣疏卫分,求其卫疏气达;若体胖湿遏,肿势必增,腹泄如水,甚则昏迷。切不可按邪陷心包、逆传入里而用三宝,仍当升和轻疏,使气机调,湿邪化,自然而愈。 (十七)斑疹白菩(bei)证治不同。斑乃热邪郁闭于气营,从肌肉而外发,故曰属胃,先人每谓斑黑者胃烂,治当清胃为主,古法用白虎,近改化斑汤,亦变法耳。阴斑乃正气之衰,气无以摄血,故当益气。疹乃肺热,邪热内窜于营,证多先咳且呛,高热口干,治当宣肺透营,恐胃热上蒸,故当少食禁荤。白菩为湿热蕴郁肌肤,发则晶亮,内有浆汁,宜宣化其湿郁。热盛当清,湿多则疏化;枯菩属正虚邪恋,枯凹不实,增液疏化,切不可温补。 (十八)火郁可见形寒战慄,不论外感内伤,皆当先治其郁,俟郁解则愈。虽四肢逆冷,脉象沉伏,面色苍白,寒战如丧神守,然舌质红绛,糙老而干,尖部起刺是其征也。古人每以四逆散,切不可妄用四逆汤,以解郁为主,再医他邪。 (十九)治疹之法,古无成方,初学多难以奉从。疹乃肺胃郁热,热邪闭郁,迫肺而呛咳,甚则鼻头发凉,灼营则身热心烦,口腭红点满布,治当宣郁疏化,凉营和血,热得宣化,肺肃咳缓,凉营则疹自透矣。此透疹亦为目的,非方法也。 (二十)大头瘟乃温热蕴郁,头面红肿,热重者当清,挟湿者当化,湿重而皮肤滋水痒甚者,重以祛风热为治。前者以紫草、地丁草、野菊花少佐和营凉血;而后者当祛风止痒兼以化瘀,如桑叶、菊花、蚤休、防风、赤芍之类。 (二十一)妇人妊娠,复感温邪致病,当以治温为主,其它次之,经期前后,温病治疗亦同。哺乳期间患温者,可暂停哺乳,防其传染婴儿。若因湿邪而致胎动不安,或泛多寡,皆求之于温。 (二十二)温热蕴郁发黄,多是湿热蕴结不宣,当宣阳开郁以化湿邪。若妄用清之寒之,湿郁邪必不达。湿郁不化,热无去路,遇寒气机凝涩不行,湿热发黄矣。 (二十三)暑热挟湿滞互阻肠间,每作腹痛痢下。全属寒湿凝滞,表闭不宣,升降不畅,蕴郁成痢。喻西昌以逆流挽舟宣闭开郁,故能一药而愈。治痢当先宣阳开其湿郁,暑湿解,热随之而去。有寒当温,有积当化,在血以活血为本,气滞用调气机则自愈。
(一)芳香宣化法(上焦)暑热之邪袭于外,湿热秽浊蕴于中。证见:头晕身热,周身酸沉乏力,胸中气塞,脘闷咳嗽,小便黄赤,舌苔白腻而滑,脉濡滑。此湿温初起之证,宜芳香宣化方法。鲜佩兰10克(后下),大豆卷10克,鲜藿香10克(后下),嫩前胡3克,川郁金6克,白蒺藜10克,姜竹茹10克,制厚朴5克,川黄连3克(研冲),通草3克。(二)芳香疏解法(上焦):暑热外受,表气不畅。证见:形寒头晕,周身酸楚,身热肌肤干涩,中皖满闷,恶心呕吐,腹中不舒。舌苔白腻,脉濡滑,按之濡软略数。芳香疏解,退热定呕。佩兰叶12克(后下),广藿香10克(后下),陈香薷5克(后下),大豆卷10克,制厚朴6克,白蔻仁5克,煨鲜姜3克,杏仁6克,太乙玉枢丹1克研细分冲。(三)芳香化浊法(上、中焦):暑热湿滞、互阻中焦。证见;身热泛恶,呕吐痰水,心烦急躁,两目有神,口干不欲饮水。胸腹中阵痛,大便欲解不得。舌白苔腻,脉象糯数,按之弦滑且数。以芳香化浊法定呕降逆折热。佩兰叶10克(后下),藿香6克(后下),制厚朴6克,半夏曲12克,川连3克,佛手10克,大腹皮10克,煨姜3克,保和丸12克(布包),赤芍12克,焦麦芽10克。上落水沉香末1克、白蔻仁末1克二味共研装胶囊分两次汤药迭下。沉香末以降其气逆,蔻仁末以化开湿郁。治若不当,即可转痢。(四)轻扬宣解法(上、中焦):暑温蕴热,互阻肺胃。证见:身热头晕,咳嗽痰多,胸脘痞闷。舌红苔白腻,脉弦滑略数,右脉濡滑且数。热在肺胃,法宣宣解;湿浊中阻,又当轻扬。香豆豉12克,炒山栀6克,嫩前胡3克,象贝母10克,杏仁泥10克,枇杷叶12克(布包),保和丸15克(布包)。鲜芦根30克。(五)宣肃疏化法(上、中焦):暑湿热郁,蕴阻肺胃。证见:咳嗽痰多,胸中满闷,大便不通,小溲赤黄,舌苔黄垢而厚,脉象孺滑,右关尺滑且有力。宜宣肃上焦,疏化畅中法。前胡3克,象贝母12克,杏仁泥10克,香豆豉12克(布包),山栀3克,炙杷叶12(布包),黄芩10克,保和丸15克(布包),焦麦芽10克,枳壳3克。(六)轻宣清化法(上、中焦):暑热偏多,湿邪略少。证见:身热咳嗽,汗出口干,意欲凉饮+胸脘少闷。舌红苔黄,脉滑数略濡,右部有力。宜清解暑热,轻宣他浊。薄荷细枝2克(后下),佩兰叶10克(后下),连翘12克,炙杷叶12克(布包),白蒺黎12克,前胡3克,杏仁10克,川贝母5克(研冲),鲜西瓜翠衣30克,鲜荷叶一角,益元散12克(布包),竹叶6克,黄芩6克。(七)辛开苦降法(中焦):湿热病,热郁中州,湿阻不化。证见:头晕且胀,胸闷而周身酸楚,漾漾泛恶,大便不畅,小便赤黄,苔白滑腻,脉濡滑而沉取有力。宜辛开其部以利三焦,苦降其热以燥湿浊,少佐淡渗分消。白蒺藜10克,佩兰叶12克(后下),白芷3克(后下),半夏10克,黄芩10克,黄连3克(研冲),炒苡米12克,白蔻仁12克,赤苓12克,滑石12克。(八)宣化通腑法(中、下焦):暑挟湿滞,互阻不化。证见:恶心呕吐,愎胀矢气,大便不通,小溲艰涩。舌苔白腻,根部垢厚,脉濡滑关、尺有力。宜宣化降逆,展气通腑,一方两法,兼顾胃肠。鲜佩兰1 2克(后下),鲜藿香6克(后下),香豆豉12克,山栀5克,新会皮5克,佛手片10克,槟榔10克,杏仁10克,前胡6克,通草3克,煨姜2克。酒军O.5克,太乙玉枢丹1克二味共研,装胶囊,分两次用佛手片10克,媲姜3克,煎汤送下,先药服。(此定呕法)(九)泄化余邪、轻通胃肠法(中、下焦):湿温后期,身热已遢,症状大轻,余热未除,湿热积滞退而不净。证见:大便不通,腑气不畅,腹中不舒,舌苔腻根黄厚,脉象濡滑,右侧关、尺滑且有力。直泄化余邪而通胃肠。白蒺藜10克,粉丹皮6克,香青蒿1克,枳实3克,鲜杷叶12克,保和丸15克(布包),全瓜蒌30克,知母6克,炒苡米12克,山楂炭12克,杏仁10克,茵陈12克,白蔻仁末0.6克、生熟大黄末各1克,上三味共研细末装胶囊,分两次汤药送下。(十)泄化余邪、甘润和中(中、下焦):湿温初愈,邪退不净,中阳未复,阴分亦虚,运化欠佳。证见:胃纳不馨,周身乏力。舌胖而淡,脉濡精缓弱,按之弱而无力。宜泄化余邪,甘润和中方法,以善其后。病势向愈,饮食寒暖切当留意。川石斛12克,丹皮6克,香青蒿0.5克,甜杏仁10克,范志曲12克,鸡内金10克,冬瓜子20克,茯苓皮15克,生熟谷麦芽各12克,香砂枳术丸15克(布包)。